直肠

直肠位于盆腔内，是大肠的末段。全长12～15cm，沿骶骨和尾骨前面下行，穿盆膈，终止肛门。直肠在盆膈以上称盆部，以下部分叫肛门部和肛管。盆部的下端有时呈梭形膨大，称直肠壶腹。直肠在前后的方向上有两个弯曲。上方的弯曲称直肠骶曲，凸向后侧，下方的弯曲凸向前侧，称直肠会阴曲。当进行乙状结肠镜检查时，须顺应此二弯曲缓缓插入，以免损伤肠壁。男性直肠的前方是膀胱、精囊腺和前列腺，女性直肠的前方是子宫和阴道，故可经直肠触查这些器官。

直肠为消化管的最末一段，位于盆腔内，长约15～20厘米，其行程不是直线而有几个弯屈，它有三条横皱襞，其中两条在左，一条在右，高度不同，从下面看来三个皱襞互相掩叠，围直肠一周，支载粪块。

直肠近肛门的一段扩大成为直肠壶腹，里面有垂直皱襞6～10条名肛柱，肛柱上面有静脉丛。直肠终于肛门。肛门有肛门外括约肌及肛门内括约肌。肛门外括约肌是随意肌，属会阴肌。肛门内括约肌是肠内环肌加厚而成，属平滑肌，其作用是于大便临完结的时候彻底清除残存在肛门管里的废物。

直肠指在第3骶椎体前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管的一段肠管为直肠。直肠是消化管位于盆腔下部的一段，全长10～14cm。直肠并不直，在矢状面上形成两个明显的弯曲，即直肠骶曲和直肠会阴曲。在冠状面上也有3个突向侧方的弯曲，但不恒定，一般中间较大的一个凸向左侧，上下两个凸向右侧。当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。

直肠的动脉血供主要是来自肠系膜下动脉的直肠上动脉，来自髂内动脉的直肠中动脉和来自髂内动脉的直肠下动脉。但临床上值得注意的动脉血供问题有三点：①直肠中动脉在直肠上动脉结扎后其向上供血的距离一般不超过腹膜反折上5cm；②直肠与乙状结肠间的边缘动脉弓有部分不吻合；③结肠中动脉与左结肠动脉间在结肠脾区处有部分的动脉弓不吻合。在手术时应仔细观察肠管血供，避免吻合口漏的发生。

直肠的淋巴回流主要有四种情况：①腹膜反折以上直肠，其淋巴回流主要向上沿直肠上动脉周围淋巴管回流；②腹膜反折以下的直肠，其主要向上回流，部分向侧方经闭孔淋巴结、髂内和髂总淋巴结向上回流；③肿瘤位于腹膜反折下、近或侵及齿状线肛管，此时淋巴回流向三个方向：向上，向侧方同上，向下经肛管、会阴至浅腹股沟淋巴结；④肛管肿瘤，未侵犯肛管者，主要向会阴、腹股沟回流；侵犯肛管以上者，与第三种情况相同。

直肠的神经受植物神经支配（交感和副交感神经），肛管区主要受脊神经支配。交感神经来自T11-12、L1-3，在形成上腹下丛后，分成二支腹下神经沿髂内血管下行，在盆腔形成盆神经丛，另一部分来自腰交感干的延续，于髂血管后方汇入盆神经丛。副交感神经发自S2-4构成盆内脏神经，一并参与盆神经丛的组成。盆丛发出的纤维与髂内血管伴行分布至盆腔内诸脏器。在直肠手术中主要需要注意的是：在肿瘤未侵犯的情况下保留腹下神经，此神经是浅面间隙，是直肠手术最重要的层面判别标志；侧方分离直肠时在尽量切除肿瘤的前提下，不宜过分贴近盆侧壁，侧韧带处切除是根治和保留神经的关键点。

直肠的神经为内脏神经分布，交感神经发自肠系膜下丛和盆丛；副交感神经发自盆内脏神经，经盆丛、直肠下丛沿直肠侧韧带分布于直肠。与排便反射有关的传入纤维，也由盆内脏神经传入。

1.尿道直肠瘘：男性瘘口位于尿道膜部，最常并发于高位肛门闭锁。故处理肛门闭锁时可造成尿道狭窄，甚或切断尿道，而有些结扎瘘管距尿道过远时，遗有憩室样腔，可因尿液滞留继发感染或结石。尿道直肠瘘时，有的病儿可有下尿路感染，如不并发上尿路畸形及膀胱输尿管反流，危害并不大。肛门流出尿液及尿道排出粪便是尿道直肠瘘的主要症状，肛门指诊于距肛门约2cm的直肠前壁可触及凹陷之瘘口。治疗为经骶尾切开，经直肠切除及闭合瘘管并做暂时性尿路改流，如膀胱造瘘术。

2.阑尾直肠瘘：

【病例】

患儿，男，8岁，汉族，学生，四川籍，家住兰州市城关区五泉山，1998年2月13日入院。

入院前1年因腹痛、发热住某医院经输液后缓解，以后反复发热，腹痛，腹泻，脓血便，经多家医院治疗，仍给输液、抗生素及对症治疗，但诊断不清，曾前往深圳、广州、上海、北京等多家医院就诊未果，本次入院前再次发作，特前来小儿外科就诊，要求查明病因，能有较为理想的治疗。

查体：T37.4℃，P98次/分，R22次/分，BP90/70mmHg，发育良好，营养差，面色苍白，轻度贫血貌，腹平坦，下腹部及右下腹压痛，反跳痛(±)，局部腹肌不紧张，未扪及肿块，腹部其他检查正常。给行直肠指检，扪及直肠右前壁距肛缘8cm处硬，有一凹陷处，有触痛，拔出手指见指套上有血迹。

实验室检查：HB9.6g%，WBC10100/mm3，N74%，粪便、小便化验正常，肝、肾功能试验及血清离子正常。

X线：腹部平片无异常发现。

诊断：阑尾直肠瘘。

1998年2月17日行手术治疗，进腹探查见阑尾末端同直肠右侧壁粘连并形成瘘，阑尾内有粪石，同周围粘连，给行阑尾切除并行直肠瘘修补。术后恢复顺利。

随访复查，学习及生活正常，健康状况良好。

3.肛门直肠瘘：

肛门直肠瘘，简称肛瘘，即肛门附近与直肠下部发生的瘘管。瘘管一端通入肛门或直肠，另一端通于肛门皮外或其他部位。皮肤部的瘘口称外口，直肠部的瘘口称内口。本病较多见，虽得病与年龄无关，但多以30～40岁的中年人为多。

[发病原因]产生肛瘘的原因，常是肛门直肠周围脓肿自己穿破，或经手术切开，脓液排出后，脓腔虽缩小，但不闭合，成一瘘管。

[病证表现]

(1)肛瘘的病情表现有三，即流脓、疼痛和瘙痒。

流脓，是肛瘘的首要症状，内裤经常潮湿，被脓液污染。脓液的多少，因瘘管的长短而不同。新瘘管脓液较多，色黄脓稠厚，有臭味。慢性瘘管脓液较少，时有时无，脓液色白，稀薄如水。如果脓液突然增多，表示有新瘘管生成。有时肛门旁的瘘口可以暂时封闭，不流脓，但不久局部又出现肿胀、疼痛，封闭的瘘口再度破裂，又有脓流出。检查时可见肛门附近皮肤上有一凹陷，或一乳头状突起，或一肉芽组织隆起。压之有少量脓液，或带血的脓性分泌物溢出。

(2)肛瘘一般不痛，若出现疼痛，则表示有炎症发生。

(3)瘙痒，是因脓液或分泌物刺激肛门周围皮肤所致，常合并有湿疹。

[治疗方法]肛瘘的惟一治疗是外科手术治疗，将肛瘘切除或切开，或肛门挂线。

[家庭护理]肛瘘宜采取手术治疗，术后要注意休息，保持大便通畅，每日要用高锰酸钾温水坐浴清洗以保持肛门卫生。切口处要及时更换敷料，防止感染。

[医生告诫]肛瘘宜及早切除不可采用保守疗法以免病情扩散。

[何时去医院]发现患有肛瘘时应及早去医院手术切除。

[预防方法]注意肛门及外阴处卫生，及时治疗好肛门周围的炎性病变可以预防本病。