尿毒症性心肌病

肾功能不全的晚期，尿毒症性心包炎(uremic pericarditis)的发生率为40%～50%，多为纤维素心包炎，但多数伴有血性心包积液。心包炎的症状常被尿毒症和其他合并症，如心力衰竭等掩盖。患者常有持续性心前区疼痛，卧位及深呼吸时加剧，往往由于听到心包摩擦音而得到诊断。发热和较大量心包积液在“透析相关的心包炎”中较为常见，表现为心动过速、呼吸困难；也可在透析中出现低血压、急性循环障碍致死。

肾功能不全的晚期，尿毒症性心包炎(uremic pericarditis)的发生率为40%～50%，多为纤维素心包炎，但多数伴有血性心包积液。此病的发生与氮质血症的程度无直接关系。一般症状轻，胸痛较轻，心包炎症状常为尿毒症和其他合并症、如被心衰等所掩盖。由于电解质紊乱或洋地黄类药物的干扰，心电图改变常不典型。体检和实验检查可发现心包积液征象；但常由于听到心包摩擦音而得到诊断。部分患者可有较大量心包积液，甚至发生心脏压塞而导致患者死亡。近来，广泛采用血液透析，使肾功能不全的预后改善，尿毒症性心包炎的发生率降低。大量心包积液而无症状的透析病人，在超滤透析排除水分时，可发生低血压和精神错乱。这是由于大量或张力性心包积液已使心室舒张期充盈受损，一旦发生血容量不足即可导致血压降低所致。心包积液伴有尿毒症心肌病时，患者血流动力学障碍更加严重。

尿毒症性心包炎有明显症状者仅占6%～17%。心包炎的症状常被尿毒症和其他合并症，如心力衰竭等掩盖。患者常有持续性心前区疼痛，卧位及深呼吸时加剧，往往由于听到心包摩擦音而得到诊断。发热和较大量心包积液在“透析相关的心包炎”中较为常见，表现为心动过速、呼吸困难；也可在透析中出现低血压、急性循环障碍致死。体检时心前区能闻及粗糙的心包摩擦音或扪及摩擦感，可有不同程度的心包积液体征。

是慢性肾功能不全的严重并发症，可分为尿毒症心包炎和透析后心包炎。

尿毒症性心包炎发病多为综合因素：

①尿素氮等毒性物质所致包膜化学性炎症；

②营养不良免疫功能低下，频发细菌、病毒感染极易波及心包；

③患者血小板功能和凝血功能障碍、纤溶活性降低，导致出血性心包炎或出血纤维性心包炎，增加心脏压塞的危险；

④免疫功能异常；容量超负荷；患者甲状旁腺功能亢进，钙盐增加，沉积心包；伴有高尿酸血症、低蛋白血症，也增加其发生。尿毒症性心包炎和“透析相关的心包炎”病理表现相似，都为纤维素性心包炎有炎性细胞反应、纤维素渗出、出血、心包壁层与脏层变粗糙，可发展成心包纤维化、亚急性或慢性缩窄性心包炎。

诊断：尿毒症患者在心前区如听到心包摩擦音，则尿毒症心包炎诊断可确定。

实验室检查：化验检查可有尿毒症病人相关的贫血、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调的表现。

其他辅助检查：

1.超声心动图可显示心包积液。

2.诊断性心包穿刺和治疗性穿刺抽液，可见心包积液一般为无菌的浆液纤维蛋白性或血性渗液。在“透析相关的心包炎”中心包渗液常为浆液血性。

诊断本病需除外心包的其他炎症，如化脓性、结核性心包炎等。同时除外和确定有否尿毒症性心肌炎。

1.控制慢性心力衰竭，纠正心律失常

血管紧张素转化酶抑制剂可以使慢性心力衰竭死亡率降低，心律失常可根据发生类型选择相应的抗心律失常药物治疗。

2.控制左心室肥厚及心肌纤维化

①控制促进左心室肥厚进展的高危因素，主要为高血压和贫血；②控制左心室肥厚，逆转心肌纤维化，常选用血管紧张素转化酶抑制剂和钙离子拮抗药。

3.透析治疗

透析可直接清除血液中对心肌有毒性的物质，如尿素、肌酐、胍琥珀酸等，同时纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调减轻钠水潴留降低过高血压，纠正血流动力学异常，降低心肌前后负荷，改善心肌功能。因此，从心肌损害的角度考虑，尿毒症患者一旦出现心功能不全，应尽早透析。

4.纠正钙磷代谢紊乱、降低血中甲状旁腺激素

限制饮食中磷含量、口服磷酸盐结合剂及透析治疗等均可降低血磷升高血钙，并使甲状旁腺激素分泌下降。

5.纠正贫血与低蛋白血症

纠正贫血可明显改善患者心功能。

6.肾脏移植

可终止尿毒症心肌病的起始因素，从而使心功能恢复正常，并逆转心脏的形态结构。当透析后心功能无明显改善时应考虑肾脏移植。

本病可出现心脏压塞、少数可发展为亚急性和慢性缩窄性心包炎。

预后：

在没有血液透析时期，慢性肾功能不全患者出现尿毒症性心包炎，通常是死亡的先兆。近来广泛采用血液透析，使慢性肾功能不全的预后改善，尿毒症性心包炎的发病率降低，死亡率也降低。但在维持性血液透析患者中，因出血性心包炎致死者占死因的5.5%～6.0%，是少见但极为严重的并发症，常是因全身肝素化引起。

预防：

尿毒症性心脏病是由多种因素所致，要改善其预后除病因治疗外，应采用综合性治疗及预防措施。合理的饮食以补充蛋白质、必需氨基酸配以各种维生素、微量元素等，有助于改善心脏功能。对水肿的患者，要限制水钠，减轻容量负荷，同时强调低脂饮食，适当运动以免诱发尿毒症性冠状动脉病变。适当服用降脂药物改善脂类代谢，以及纠正贫血、钙磷代谢紊乱、电解质紊乱。这些措施对于改善尿毒症性心脏病的预后是有益的。

尿毒症性心包炎在慢性肾功能不全患者中发生率为40%～50%。

合理的饮食以补充蛋白质、必需氨基酸配以各种维生素、微量元素等，有助于改善心脏功能。对水肿的患者，要限制水钠，减轻容量负荷，同时强调低脂饮食，适当运动以免诱发尿毒症性冠状动脉病变。适当服用降脂药物改善脂类代谢，以及纠正贫血、钙磷代谢紊乱、电解质紊乱。