顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果。典型的病人表现为休息或极轻微活动（包括大多数日常生活行为）时，即出现心衰症状，往往需要反复或长时间住院接受治疗。所以，其治疗策略有别于一般心力衰竭。

1.呼吸困难、发绀；

2.咳嗽、咯白色泡沫痰；

3.右上腹胀痛、胃口差、尿少、水肿；

4.颈静脉怒张，双肺有湿罗音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，腹水、下肢水肿；

5.慢性心脏病体征。

1.呼吸困难、呈持续性，常不能平卧、咳嗽；

2.食欲差、上腹痛、肝大、腹水、下肢水肿较明显；

3.常有诱因，如感染、心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、电解质紊乱；

4.心脏相，显示心脏较大；

5.Ｂ超，肝瘀血肿大明显。

1.治疗病因：

2.治疗诱因：如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱；

3.重新审查原有治疗是否恰当；

4.正规的联合抗心衰系统治疗。

顽固性心力衰竭，常来自慢性心力衰竭。确认为顽固性心力衰竭后，重新审查原来的用药，调整治疗方案，以用药框限“Ａ”为主，同时加用“Ｂ”项。

根据ACC（美国心脏学院）成人心衰治疗指南的建议，处理顽固性心衰病人时应特别注意：

1.确认诊断：在将病人划归为顽固性心衰之前，应再次确认诊断。如果存在其他未解决的、可能加重心衰症状的临床情况，或药物治疗方案未达到最佳化，应先解决以上问题，然后再对病人重新评价。

2.减轻钠水潴留：真正的顽固性心衰患者往往因肾脏灌注不足，而对低剂量利尿药反应不佳。这些病人除应严格限制钠盐摄入（不大于2g/日）外，还多需逐步增加袢利尿剂的剂量，并常常要联合使用作用互补的二线利尿药。可根据体重变化调整利尿剂剂量。以上方法不能奏效时，常需住院并静脉使用大剂量利尿剂，有时还需联合应用增加肾血流量的药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）。在强力利尿的同时，要监测血肌酐和尿素氮水平的变化，特别是对正使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的患者。超滤和血滤也是控制钠水潴留的有效方法，同时还可以使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复，因此对肾功能明显恶化或严重水肿难以消除的患者，可采用该治疗方法。

3.神经体液抑制剂的使用：临床试验提示，与轻、中度心衰患者一样，多数顽固性心衰对ACEI及β受体阻滞剂治疗反应良好，且可明显改善临床预后。但同时神

经体液的激活，又是这些终末期心衰患者赖以维持循环稳态的重要机理之一，故顽固性心衰患者对这些抑制剂的耐受性较差，因此在临床实践中应注意：

（1）当收缩压＜80mmHg或存在周围灌注不良的临床表现时，禁用ACEI及β阻滞剂；

（2）当体重达干重，并近期已不需使用静脉正性肌力药时，方可开始使用β阻滞剂；

（3）从小剂量开始，密切观察，缓慢增加剂量。另外，近年螺内酯也作为一种神经体液抑制剂用于治疗心力衰竭，在使用过程中应密切监测，防止出现高钾血症。

4.使用外周血管扩张剂和正性肌力药：在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，可静脉使用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）以及外周血管扩张剂（硝酸酯类和硝普钠），以改善心脏功能，促进利尿，但一旦临床状态稳定后，应尽快换用口服药。一般不主张同时留置肺动脉导管，监测血流动力学变化。

5.非药物治疗：包括心脏移植、二尖瓣修补或置换术、机械辅助装置（如体外反搏、左室辅助泵）等，其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定。左室部分切除术、心肌成形术都已被证明危险大于获益，因而不推荐使用。

其他治疗方法

1、进一步周密观察和检查，寻找各种影响疗效的因素，给予正确处理。

（1）去除病因，如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等，均须积极治疗。

（2）必须控制各种感染，如呼吸道感染;并须寻找隐匿性感染灶，如泌尿系感染等，瓣膜病者尚应注意有无感染性心内膜炎存在。

（3）洋地黄应用欠妥(用量不足或过量)者，应予调整。

（4）有电解质紊乱者，应予纠正。⑤治疗并发症：如有心律、心率失常者应予抗心律、心率失常治疗。

2、肾上腺皮质激素治疗：经一般治疗病情仍危重者，可用泼尼松10～20mg/d，分次服用，出现疗效后逐渐减量，达到治疗目的后停药，一般用药1～2个月。

3、肾上腺素能正性肌力药短期静脉内滴注有助控制心衰症状。如用多巴酚丁胺20—60mg+10%葡萄糖液500ml，以7.5—10μg/min静脉滴注，或用多巴胺20—40mg+10%葡萄糖液500ml，以2.5—5μg/min的速度静滴。

4、血管扩张药和转换酶抑制剂也可选用。

1.治愈：心功能纠正到Ⅰ级；

2.好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者。