松果体瘤

　　本征于1972年由Pellizzi提出，又称性早熟综合征；早熟性巨生殖器巨体综合征系指松果肿瘤引起的促性腺激素及性激素分泌增多(松果体的分泌功能上与腺垂体有拮抗作用)。常见的肿瘤有：成松果体细胞瘤、松果体细胞瘤、成胶质细胞瘤、畸胎瘤、生殖细胞瘤、精原细胞瘤、星形细胞瘤、异位松果体瘤等约占颅内肿瘤的1%以下，多见于男孩。松果细胞主要有两种即：松果体实质细胞和胶质细胞松果体瘤中最常见的是生殖细胞瘤和畸胎瘤，松果体瘤中75%～80%是恶性的，其中包括生殖细胞瘤癌、成松果体细胞瘤和某些胶质瘤，其余为良性肿瘤，如松果体细胞瘤畸胎瘤、皮样囊肿等。

发病原因

　　松果体的畸胎瘤的绒毛组织和生殖细胞瘤，都可以分泌HCG分泌的激素，足够引起性早熟，这样的肿瘤具有绒毛膜癌的组织学和功能特征。

　　松果体瘤导致性早熟，可能由于肿瘤压迫或破坏影响下丘脑的调节功能或HCG的分泌。神经内分泌解剖结果认为，由于脑的其他肿瘤扩大延伸到松果体引起性早熟。

　　引起性早熟的另一可能原因，是由于松果体产生一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质，如松果体被破坏抑制作用消失产生性早熟，也可能肿瘤超越松果体区域，引起第三脑室积水或损害下丘脑从而引起性早熟。

发病机制

　　松果体与性功能和性发育有关，松果体可抑制促性腺激素分泌，破坏动物的松果体，可发生性早熟，褪黑素可使正常人血浆LH水平降低和抑制GH的分泌，黑暗可刺激褪黑素激素分泌，推测是催人瞌睡的物质。

　　松果体的节律性活动可概括为3种：

　　①近日节律：指MLT合成分泌呈24h周期性变化，影响松果体MLT近日节律的主要生理因素，是光照的刺激受夜间暗光刺激信号使MLT高峰值在夜晚。

　　②月节律：女性血中MLT波动与月经周期同步，月经来潮时MLT升高至排卵前5倍左右，排卵前LH达高峰MLT水平则降到最低，MLT下降对排卵可能起“允许”作用。

　　③年度节律：生殖年度的特点是生殖力的高潮与垂体性腺系统静止交替出现，这一交替现象，可能由于日照期长短通过松果体影响生殖系统而实现的。

　　（一）病史症状：

　　好发于儿童1/3患者有性早熟；肿瘤压迫症状可有头痛呕吐；侵犯下丘脑 出现尿崩症或其他下丘脑的神经精神症状神经系统，症状主要为两眼上视不能、动眼神经麻痹，使眼球运动障碍，、共济失调瞳孔反射改变、包括阿—罗瞳孔嗜睡等。

　　肿瘤压迫四叠体出现瞳孔散大，两眼球同向上视与下视运动障碍称为四叠体综合症。还可引起小脑性共济失调，内分泌症状有性早熟表现的特征，有时因肿瘤累及三脑室引起植物神经障碍如肢端青紫。

　　（二）体检发现：

　　可有视力下降， 视神经乳头水肿步态异常。

　　头颅CT扫描核磁共振检查可发现肿瘤并做定位诊断。

　　垂体激素的测定及其动态功能检查有助于垂体腺瘤尤其是激素分泌性垂体腺瘤的鉴别血和脑脊液，HCG测定有助于生殖细胞瘤的诊断，应用敏感的放免法测定AFP和β-HCG，作为诊断松果体瘤的常规方法。

　　1.松果体区激素分泌性生殖细胞瘤患者，脑脊液内HCG-βAFP水平增高。

　　2.脑脊液脱落细胞学检查，对诊断生殖细胞瘤松果体母细胞瘤最有价值，因这两种肿瘤细胞易脱落，出现脑脊液内种植，如脑脊液脱落细胞学检查，发现病理细胞即可明确诊断，脑脊液内种植可刺激脑室脉络丛分泌过多脑脊液，导致交通性脑积水，故肿瘤很小即可合并显著脑积水。

　　3.羟基吲哚-氧-甲基转移酶(HIOMT)是褪黑素生物合成最后步骤的关键酶，Tsumanuma等对3例松果体母细胞瘤与5例松果体细胞瘤进行原位杂交分析后发现，这两类肿瘤细胞保存了表达HIOMT mR-NA的功能，MIOMT水平升高有助于诊断松果体实质瘤的程度。

　　（1）以往采用的气脑造影术因并发症多敏感性低而被淘汰，现多根据临床表现选择CT或MRI检查，CT是松果体肿瘤的首选检查，可做增强及冠状面扫描CT引导活检可于病灶局部获取组织明确病理诊断。Fedorcsak等在1989～1996年期间进行523次CT引导定向活检术认为，本法完全有效对颅内肿瘤的组织学诊断，制定合适的治疗方案很有必要。

　　（2）MRI对松果体母细胞瘤诊断有独到优点，松果体母细胞瘤起源于松果体腺恶性程度大，具浸润性、生长快、易转移、病人存活期短，因而早期诊断治疗十分重要。MRI显示松果体肿瘤区域的高信号以及清晰可见肿瘤侵入第三脑室的程度。

　　（3）头部放射线摄片显示大块(>15mm)的絮状松果体钙化或脑水肿征象。

　　头颅CT扫描核磁共振检查可发现肿瘤并做定位诊断。

　　松果体区域的肿瘤其临床表现因病灶的位置不同而不同，临床表现很大程度取决于瘤灶大小及对周围神经结构的侵入程度。

　　1.脑水肿 松果体区域的肿瘤侵入第三脑室致使阻塞引起颅内压升高，常见症状为昏睡、头痛、呕吐、精神异常，一般来说阻塞越急剧症状发生越突然越明显。

　　2.神经系统症状 松果体瘤的神经症状与浸润压迫的神经和传导路有关，丘脑浸润可导致偏侧不全麻痹间歇性疼痛和感觉异常，侵蚀内囊引起偏侧不全麻痹；累及基底节引起锥体外系综合征或运动障碍、视野缺，损压迫四叠体的松果体区域的肿瘤可引起帕星诺(Parinaud)综合征，此综合征包括向上凝视的瘫痪，瞳孔对光反射迟钝，汇聚麻痹宽步态。

　　3.下丘脑垂体低功表现 松果体部位的肿瘤引起下丘脑损伤而发生尿崩症，多食嗜睡、肥胖、及行为异常，还可伴有视野损伤，水调节和体温调节失衡、及垂体低功表现。

　　4.性早熟 松果体肿瘤常可引起性早熟，绝大多数发生于男性松果体肿瘤发生钙化则颅骨摄片可见钙化点，引起性早熟的可能原因是，由于肿瘤破坏松果体产生和释放一种抑制垂体分泌促性腺激素的物质抑制作用消失发生性早熟，亦可肿瘤超过松果体区损害下丘脑而引起性早熟，松果体瘤引起青春期延迟较少见，也有性腺低功的个别病例与松果体瘤有关。

　　5.褪黑素的分泌和调节异常 可导致许多临床疾病正常人褪黑素的分泌具有昼夜节律性，晚10点以后至清晨前血清褪黑素水平最高，而老年性痴呆病人的褪黑素节律性分泌消失，褪黑素的抗氧化、抗谷氨酸兴奋毒性以及直接调节凋亡基因表达的作用，可防止神经组织中的细胞凋亡，有助于老年性痴呆和帕金森病脑损伤中风癫痫的治疗。

　　松果体区肿瘤的诊断，必须以病理组织学分类为依据，因为各型肿瘤的治疗方案和预后差别很大，而最大的困难还是很难获得组织学标本，因而强调立体定向松果体区病变活检的重要性 。

　　鉴别诊断应注意区分位于松果体区以外部位发生的肿瘤，如脑膜瘤血管瘤；邻近部位如脑干小脑蚓部等的肿瘤；松果体囊肿等这些疾病与松果体肿瘤的区别主要依据影像学检查，若有性早熟则生殖细胞瘤可能性大，最后确诊有赖于病理学检查。

　　（一）下丘脑综合征：

　　1、临床表现：

　　下丘脑体积虽小其功能十分复杂，由于病变部位不同可表现为复杂的临床症候群。

　　（1）.内分泌功能障碍 怕冷、少汗、脱发、多饮、多尿、尿崩症、肥胖症、性欲减退、阳萎、性早熟或性功能发育不全。

　　（2）.占位性病变而引起颅内压高表现 头痛呕吐视力减退视野缩小。

　　（3）.摄食障碍 贪食过度贪食伴极度肥胖；厌食过度厌食伴极度消瘦。

　　（4）.睡眠和意识障碍 可表现为嗜睡或失眠。

　　（5）.体温调节障碍 发热可为低热37.5℃以下高热呈弛张型或不规则型；亦可表现为体温过低。

　　（6）.精神障碍 表现为过度兴奋哭笑无常幻觉及激怒等。

　　（7）.遗传性下丘脑疾病 如Kallmann’s综合征表现。

　　2、诊断：

　　引起下丘脑综合征的病因很多，有时诊断比较困难，必须详问病史，综合分析各项检查结果，除诊断本症外尚须进一步查明病因常用检查：

　　①测下丘脑释放激素水平；

　　②测垂体及靶腺内分泌激素水下及行TRHLRH兴奋试验及胰岛素耐量试验；

　　③脑脊液检查；

　　④脑电图；

　　⑤X线头颅平片脑血管造影头颅CT及 MRI。　　

　　（二）Nothnagel氏综合征：

　　又称眼肌麻痹—小脑共济失调综合征，单侧眼病变受损同侧眼运动麻痹，常有注视麻痹尤其是向上注视麻痹、共济失调步上肢运动不协调、也可有对侧小脑共济失调可合并嗜睡。

　　术后可有的并发症：颅内出血、消化道出血、学电解质紊乱、低钠血症、高纳血症、垂体功能低下、中枢性高热、尿崩症、脑脊液鼻漏等。

　　1.如果肿瘤压迫大脑导水管可以引起颅内高压，肿瘤压迫四叠体可引起Parinaud综合征(不能上视瞳孔对光反射消失双眼不能聚合及大步幅步态)。

　　2.松果体部位的肿瘤 可以引起下丘脑损伤而发生尿崩症。