感染性急性小管间质性肾炎

感染性急性小管间质性肾炎又称药物性急性小管间质性肾炎(drug-inducedacutetubulo-interstitialnephritis)或急性过敏性小管间质性肾炎，是常见的免疫介导的肾脏损害；是由广泛应用的许多药物如抗生素、利尿药非甾体类抗炎药(NSAID)等引起的非免疫介导的肾脏急性小管间质性损害。

β-内酰胺抗生素感染性急性小管间质性肾炎(AIN)为双侧非化脓性肾间质病变由于其临床表现不特异，而且轻型或亚临床型容易漏诊故确切的发病率不清楚，据调查统计，急性过敏性间质性肾炎占病因不明急性肾衰竭的8%～13%由于这些回顾性调查仅包括需要就诊治疗或肾活检的严重的病例，而未包括只有轻微和暂时性血清肌酐增高的大多数ATIN病例，因此前述数据可能低于实际的发生率已知NSAID引起的ATIN主要发生在老年人，发病年龄在(64.6±2.1)岁法国的全国性前瞻性协作研究表明：在住院的急性肾衰竭(ARF)病人中，由药物引起的占18.3%；而在肾活检的ARF中由药物引起的占24.7%。引起急性小管间质性肾炎(ATIN)的药物如下，每一类型中的具体药物按所引起的ATIN的发病率排列。

1.抗生素

(1)β-内酰胺抗生素：二甲氧基苯青霉素、依匹西林、青霉素、氯唑西林、羧苄西林新青霉素Ⅱ号乙氧萘胺青霉素羟氨苄青霉素。

(2)头孢菌素：先锋霉素Ⅰ头孢拉定、先锋霉素Ⅳ、甲氧噻吩头孢菌素头孢唑啉先锋霉素Ⅱ。

(3)其他抗生素：利福平、米诺四环素、多西环素庆大霉素、万古霉素、林可霉素、美洛西林(Mezlocilin)、氯霉素。

2.磺胺增效磺胺甲基异恶唑、磺胺甲基异恶唑磺胺噻唑磺胺甲嘧啶。

3.非类固醇抗炎药苯氧基氢化阿托酸(苯氧布洛芬Fenoprofen)对异丁苯丙酸(布洛芬Ibuprofen)、萘普生(Naproxen)Glafenenin甲苯酰毗酸钠(痛灭定，Tolmetin)苯酰吡酸钠(佐美酸钠，Zomepirac)吲哚美辛（消炎痛）、二氟尼柳(Diflunisal)、保泰松(Phenylbutazone)、舒林酸(Sulindac)安替比林(Phenazone)亚磺比拉宗(Sulfinpyrazone)氨基比林(Aminopyrine)。

4.抗惊厥药：苯妥因钠苯巴比妥卡马西平(Carbamazepine)。卡托普利

5.抗凝药苯茚二酮(Phenindione)华法林

6.利尿药噻嗪类(Thiazides)速尿、三氨苯蝶啶(Triamterene)氯噻酮

7.免疫抑制药氮芥环孢霉素

8.其他别嘌醇、西咪替丁、卡托普利（开搏通）益多脂（安妥明）(Clofibrate)苯异丙胺(Amphetamine)、γ-氨基水杨酸。

发现引起感染性急性小管间质性肾炎的药物种类很多，由抗生素引起的占2/3，然而通常只有几种药物常被报道可引起AIN甲氧西林通常被认为是导致AIN的常见药物，现在已较少使用与急性间质性肾炎强相关的药物有：甲氧西林(新青霉素Ⅰ)、青霉素类、头孢噻吩(先锋霉素Ⅰ)、非类固醇抗炎药和西睬替丁可能相关的有：羧苄西林(羧苄青霉素)头孢菌素类、苯唑西林(新青霉素Ⅱ)磺胺类、利福平噻嗪类呋塞米、白细胞介素苯茚二酮。弱相关的有：苯妥英四环素丙磺舒、疏甲丙脯酸别嘌醇红霉素氯霉素和益多脂(安妥明)近年来国内外均有报道由于中草药过敏所致急性过敏性间质性肾炎应引起注意。

感染性急性小管间质性肾炎，发病机制为免疫机制，包括体液免疫和细胞免疫，这类急性肾衰竭一般是由变态反应引起的与药物直接毒性作用关系不大，因急性间质性肾炎，仅在用药的少数病人中发生可能是机体对药物的高度敏感性所致与用药剂量无关。急性过敏性间质性肾炎除ⅡⅠ型超敏反应外，Ⅲ型超敏反应亦可能在某些药物过敏性间质性肾炎中起作用。

有关本病发病机制的证据来自人体研究，目前尚无满意的实验模型本病部分病例血清IgE水平增高，肾间质存在大量单个核细胞包括淋巴细胞单核细胞和多核巨细胞偶然可发现有IgGC3沿TBM呈线样沉积，这些发现是建立本病发病机制假说的3个基本因素本病发病机制第1步可能是药物半抗原与肾间质和(或)小管基底膜(TBM)结构蛋白的结合，从而形成稳定的半抗原-蛋白复合物。该结合抗原应能启动抗体介导的反应，以及迟发性变态反应，随后通过体液免疫或细胞免疫引起肾损害。

有研究表明抗体与小管间质抗原原位结合，可能通过激活补体引起炎症或通过诱导，趋化反应直接介导炎症，或对小管细胞产生直接的毒性作用，或在抗原与抗体依赖的细胞，介导的细胞毒作用之间起桥梁作用。

在少数病例体液免疫反应生成IgE抗体生成的IgE抗体，能直接与组织嗜酸性细胞嗜碱性细胞和肥大细胞特异受体结合，引起这些细胞脱颗粒，释放蛋白酶、组胺PAF、白三烯、前列腺素和过氧化物酶直接造成局部组织损伤。观察提示，在药物引起的ATIN的发病机制中，存在细胞介导的免疫机制，多数病例可见以单个核细胞为主的细胞，浸润内含上皮细胞和多核巨细胞，此病变与免疫球蛋白不相关，有人根据研究结果推测，本病肾损害的发生机制涉及到从致病药物沿小管基膜(TBM)和(或)间质的沉积，到淋巴细胞对药物的致敏等多个环节，随后发生的肾组织淋巴细胞浸润，导致各种淋巴因子和其他造成组织损伤的介质的释放，研究结果提示药物半抗原可能结合在小管细胞表面，因此它们也可能作为T细胞介导的细胞溶解，或抗体依赖性细胞介导的细胞溶解(ADCC)。

免疫组织学，研究发现部分，病例浸润细胞中T淋巴细胞占优势在急性间质浸润时，常见CD4+和CD8+T淋巴细胞亚群，在抗生素和NSAID引起的药物性，急性小管间质性肾炎病例尤以CD8+细胞浸润为主，而在由其他药物引起的药物性，急性小管间质性肾炎病例以CD4+细胞浸润为主，上述证据支持药物性ATIN发病机制的免疫学基础，但未能说明具体环节以及究竟是由体液免疫还是细胞免疫介导本病发病。

VanYpersele将以往在实验中得出的各种有关本病，发病机制的结论和临床观察到的各种免疫紊乱结合起来，提出假说：这些健康搜索在间质积累的药物，一方面可能是通过破损的TBM弥散一方面可能是药物在小管周围毛细血管浓缩，另一方面可能是与TBM半抗原结合。

根据免疫学原理，体液免疫可以是系统性的表现为针对相应药物，或TBM的循环抗体的形成，也可是局部的表现为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞的间质浸润这些细胞能在局部合成免疫球蛋白，并形成原位复合物迟发性变态反应则可导致，由巨噬细胞激活的淋巴细胞的间质浸润。因此，一个可以接受的观点是相同药物，可以通过不同免疫机理引起，同一小管间质损害，而反应类型由患者先天的免疫反应性、免疫刺激的程度和特点以及致病因子的量决定，非甾体类抗炎药，引起的ATIN的发病机制与其他药物引起，ATIN的上述机制不同它们是通过，抑制前列腺素合成等机制介导的。

临床主要为寒战、高热、血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、管型尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，严重者可发生急性肾衰竭综合征。与急性感染后肾小球肾炎的肾损害出现于致病微生物感染后2～3周的情形不同，感染性ATIN发病时间较早，一般在感染的最初几天，偶尔在感染10～12天后出现症状。

感染性ATIN以急性肾盂肾炎引起的临床表现最具有特征性，患者可突起发热，畏寒，肾区疼痛和压痛，尿痛，可见白细胞尿、脓尿和菌尿，尿中见管型，尿培养常阳性。

急性细菌性肾盂肾炎一般不引起肾功能下降，除非伴发或并发于糖尿病或尿路梗阻。当急性肾盂肾炎引起ATIN时，常见临床表现为轻微的小管功能损害，可有尿浓缩和酸化功能受损，一般为可逆性，在感染控制后病情可以恢复。肾功能急性减退可见于出血热肾综合征、钩端螺旋体病、布鲁士菌病和念珠菌病引起的感染性ATIN。在落后地区，急性细菌性肾盂肾炎引起的ATIN可因治疗不及时发生肾实质广泛性出血坏死，导致肾功能衰竭，但较少见。

感染性ATIN的蛋白尿多为 ～肾小管性蛋白尿 ，24h尿蛋白一般少于2g，肾病范围的蛋白尿不常见。

诊断主要根据上述临床表现即确定有尿路感染或全身性感染，如有寒战、高热、血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、管型尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，严重者突然发生急性肾衰竭综合征。实验室检查支持上尿路感染，B超、KUB、IVP检查肾脏无形态学变化，肾活检肾间质可见局灶性或弥漫性炎症，单核细胞、浆细胞或多形核细胞浸润，肾小管上皮细胞变性，有时可见免疫物质沉积等特点，可考虑本病诊断。

根据临床表现、病史及实验室检查可做出诊断本病的主要临床特点：多数病人于用药后的第2周内发病表现为在使用一种肾毒性药物后，血肌酐急性升高；发热(75%的病人，通常发生在原发病发热已控制或药物治疗开始之后)；皮疹(少于50%)；关节痛(15%～20%)；嗜酸性粒细胞升高(80%；但不常见于NSAID类药引起的AIN)；尿液分析：轻中度蛋白尿；红细胞和白细胞白细胞管型；血嗜酸性细胞增多(见于86%的病例；NSAID类药导致的AIN不常见)；尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎，诊断的重要线索，但阳性率往往不高健康搜索，尿液碱化有助于发现，嗜酸性粒细胞两侧或单侧肋腰部疼痛，并不常见这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致；在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性，尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义火罐网因其在急性肾小管坏死时阳性率很低，这一点与AIN鉴别很有价值火。B超检查常发现肾锥体肿大，提示肾间质水肿根据以上特点，同时排除肾前性和肾后性的因素诊断基本，可确立急性过敏性间质性肾炎的临床诊断标准至今尚未统一。较为公认的有：

1.近期有过敏性药物用药史

2.全身变态反应NSAID类药导致的AIN不常见；尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞。两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致；在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。

3.尿检查异常无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型。镜下血尿或肉眼血尿轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿，但非类固醇抗炎药引起者蛋白尿可达重度)。

4.在短期内出现进行性肾功能减退近端，和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。B超示双肾大小正常或偏大凡具备以上1，2及3和(或)4者，临床诊断可以成立。但是非典型病例，(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无2必须依靠肾活检病理检查确诊。肾活检见病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死；肾小球多正常。部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3健康搜索的沉积，或血中可测得抗TBM抗体肾活检的指征包括停药后，不能自行恢复和(或)肾功能仍进行性下降。肾活检有助于和急性肾小管坏死鉴别，该病的组织学特点为广泛的肾小管损害和缺乏炎症反应。很多情况下肾活检对于ARF病人来说是必需的，因为组织学诊断对于一些治疗有着特别的意义。

1.与急性肾小管坏死鉴别：急性肾小管坏死者无过敏性药物应用史，无过敏反应(或皮疹)的发生，尿液中嗜酸细胞不增高健康搜索，血中IgE不高或正常可与本病鉴别如有困难者可通过肾活检鉴别。

2.与急性肾衰竭鉴别：急进性肾小球肾炎原发性肾病综合征、狼疮性肾炎及急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭，均具有急性肾衰竭的共同表现，及各自原发病的特殊表现，但没有全身变态反应及嗜酸性细胞尿等表现，镓扫描检查，在急性间质性肾炎时其肾摄取密度增加，而急性肾小管坏死则不摄取，亦可助鉴别诊断。

3.在原有慢性肾小球疾病出现肾衰竭的鉴别：当出现原因不明的急性肾衰竭或进行性肾衰竭，肾功能下降难以解释时，应警惕急性过敏性间质性肾炎的可能。寻找全身过敏表现，如皮疹血中IgE升高嗜酸性粒细胞尿等，均有助于诊断必要时肾活检明确诊断。

4.与嗜酸性粒细胞尿鉴别：嗜酸性粒细胞尿也可见于上下尿路感染、急进性肾炎IgA肾病、梗阻性肾病、慢性肾衰竭肾乳头坏死、前列腺炎急性肾移植后排异和动脉粥样栓塞性疾病应以各自不同的临床特点来进行。

实验室检查：1.血常规嗜酸细胞增多。2.尿常规肉眼或镜下血尿；白细胞尿，如经Wright染色主要为嗜酸性粒细胞；可见轻中度蛋白尿，如肾小球受损可产生大量蛋白尿。

3.血生化BUNSc3升高。血免疫球蛋白IgE含量升高。血中可测得抗TBM抗体，部分患者可见血肌酐急性升高。

其它辅助检查：1.肾活检病例检查：本病病理改变为双侧肾脏弥漫性病变。肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死；肾小球多正常部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积。

(1)光镜检查：肾活检可见累及整个皮质的弥漫性间质水肿中度到严重的间质浸润主要由淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞组成，嗜酸性细胞一般在较早时间出现并迅速消失，由于临床上对本病病例的肾活检常进行较晚，组织中嗜酸性细胞增多可能已不明显，小管改变包括白细胞浸润，其特征性表现是紧密围绕小管外面的单层小、中淋巴细胞浸润，而其他淋巴细胞位于小管基底膜，对面的位置以及紧密连接的小管上，皮细胞之间可伴或不伴小管基底膜破损Ooi等将此描述为小管炎(tubulitis)。间质可以出现有巨核细胞的肉芽肿，被认为是对药物超敏反应的特异表现，在一些报道中，肾间质上皮细胞肉芽肿见于25%～50%的药物性ATIN肾小球与血管一般正常，也有肾小球和血管病变的个例报告。

(2)免疫荧光检查：部分病例可见IgG线样沉积，偶见沿小管基底膜有C3沉积这些表现，主要见于甲氧西林青霉素或苯妥因引起的ATIN使用相应抗体，在3例本病患者检测到沿TBM呈线状沉积的甲氧西林抗原-二甲氧苯青霉烯酰基提示半抗原，载体机制可能与这些病例抗-TBM抗体的诱导有关。在一例苯妥因钠引起的ATIN患者检测到抗TBM抗体，同时发现沿TBM沉积的苯妥因钠但在多数已报道的病例，免疫荧光检查未见肾组织有免疫球蛋白、补体和纤维素沉积。

(3)电镜检查：有少数文献报道药物性ATIN电镜表现Ooi等发现小管细胞线粒体肿胀，粗面内质网显著扩张远端小管病变较近端，小管严重皮质小管的管周基底膜增厚并分成多层，增厚的原因可能是基底膜物质的增生，由于间质结构的破坏，间质区域的病变被Galpin等描述为混乱病变(chaotic)炎性浸润的细胞由淋巴细胞、浆细胞和嗜酸细胞组成，有少量中性粒细胞。肾小球一般正常，只在并发肾病综合征的药物性ATIN病例发现明显的足突融合。

(4)非甾体类抗炎药肾病病理改变：非甾体类抗炎药引起的ATIN的病理变化与上述其他药物引起ATIN不同，常伴有小球受累，参见非甾体类抗炎药肾病。

2.其他B超检查双肾体积增大

1、去除病因立即停用引起变态反应和对肾脏有毒性的药物避免再次使用同类药物部分病人停用可疑药物后肾功能在几天内可以恢复。

2、营养及支持治疗急性过敏性间质性肾炎可导致急性肾衰竭，而急性肾衰竭常伴有蛋白质的高分解代谢状态加上食入量的限制，往往可导致营养不良虽然部分病人没有显示出明显的负氮平衡，但大多数病人都有不同程度的净蛋白分解(即体内的蛋白质合成总量与分解代谢总量的差值为负值)，以及水与电解质平衡或酸碱平衡失调。对于不能进食的急性肾衰竭病人应给予恰当的营养支持和补充辅助疗法。

感染性急性小管间质性肾炎病人的营养供给原则上是量出而入按需供给尿素氮，显现值是衡量或评估病人对氮质营养需求，大小的常用指标当病人的尿素氮显现率较低时，如病人当前没有接受透析治疗，给予含氮量较低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/(kg·d)的蛋白质]营养饮食或消化道外营养，可能会很有帮助。只要持续1～2周，一般都可维持中性氮平衡或轻微的负氮平衡，使体内氮质产物的积聚率降到最低，故能显著地减少或避免病人对透析治疗的需要，对予尿素氮显现率＞4～5g/d。营养不良、正在接受透析治疗或需要较长时期提供营养支持的患者，通常需要给予相当大量蛋白质或氨基酸的饮食或输液，以补给1～2g/(kg·d)的必需氨基酸和非必需氨基酸大量氮的摄入可使病人火罐网的负氮平衡减轻，但其尿素氮显现率几乎总是升高的，而且摄入的大容量液体是供给适量的能量和氨基酸必不可免的，因此会使病人对透析治疗的需求明显增多。对于那些剩余肾功能较大，对液体负荷耐受性较高以及心肺系统功能较强的病人，通常对大量的氮质营养摄取的耐受性较大；而对于大多数病人来说只要接受适当的透析治疗，是可以耐受高氮量摄入的。

病人摄入营养物的途径有口服和鼻饲等消化道摄入，以及静脉输注即消化道外营养方法能进食或耐受鼻饲的病人最好不要采用消化道外营养的方法。对于由消化道摄入的病人所选制剂，应以能够提供足够蛋白质[如透析治疗病人为1～2g/(kg·d)]的同时液体容量，最少及钾浓度最低为原则，此外还应当考虑到制剂中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例。对于不能接受消化道营养的营养不良或在接受透析治疗的病人，应采用全静脉营养疗法给予1～2g/(kg·d)必需氨基酸和非必需氨基酸补充。若病人并发有严重的尿毒症或容量超负荷，或者病人的血清电解质浓度不正常。或者不能进行透析治疗，则应视具体情况调整营养输液的组成和容量。由于急性肾衰竭病人通常有不同程度的负氮平衡，因此应供给较大量的热量以减少体内蛋白质和氨基酸的分解，改善和逆转负氮平衡通常这类病人的热量需要量大致为125～188kJ/(kg·d)。有关急性肾衰竭病人对维生素的需要，目前了解还不是很清楚。适当补充水溶性维生素是必要的但对于脂溶性维生素的补充则应持慎重态度；电解质的补充应以其血清浓度变化为基准，因人因时而异。

3、药物治疗实验和临床应用都提示肾上腺皮质激素治疗，常获得利尿肾功能改善和血肌酐下降至正常之疗效，对于血清肌酐轻微升高的病人或者停药后3～5天肾功能显著恢复的病人，多无需激素等特殊治疗对于肾活检显示肾脏不可逆损害，免疫抑制药治疗也是不必要的，对于持续性肾衰竭的病人，应早期开始治疗。主张激素短程治疗，口服泼尼松剂量推荐为30～60mg/d，至少连续应用4周对于重症肾衰竭的病人，最好由静脉给药一般为甲泼尼龙0.5～1g/d连用3天。也有报道甲泼尼龙240mg/d对治疗急性过敏性间质性肾炎已足够并逐渐减量疗程为2～4周然后改为口服泼尼松2～4个月。对于不适合做肾活检而临床症状又高度提示急性间质性肾炎的病人，可用1mg/(kg·d)剂量的泼尼松口服2～3周，作为诊断性治疗若病人，用激素治疗后血肌酐浓度基本无变化或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可予糖皮质激素治疗的2周内加用细胞毒药物如环磷酰胺2mg/(kg·d)配合治疗，如果仍然疗效不明显免疫抑制药应逐渐减量并在5～6周内停用。如果肾小球的滤过率有改善则继续用环磷酰胺1～2个月并逐渐减糖皮质激素，但是在使用免疫抑制药前最好进行肾活检确诊AIN，因为当病变超过10～14天即可出现肾间质纤维化此时使用免疫抑制药则弊大于利，治疗急性过敏性间质性肾炎时细胞毒类药使用时间不宜过长防止由于用药引起并发症。

4、水电解质代谢紊乱的矫正急性过敏性间质性肾炎部分病人可出现少尿型急性肾衰竭须积极处理液体、电解质酸碱、氮代谢的紊乱。

(1)水中毒伴左心衰竭：24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量以下几点可作为观察补液量适中的指标：

①皮下无脱水或水肿征象。

②每天体重不增加，若超过0.5kg或以上提示体液过多

③血清钠浓度偏低，且无失盐基础，提示体液潴留

④中心静脉压正常在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)，若高于1.17kPa(12cmH2O)，提示体液过多。

⑤胸部X线片显示血管影，若显示肺充血征象，提示体液潴留。

⑥心率快、血压升高、呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。

另外根据每天测量体重来维持液体平衡是简单而实用的方法。急性肾衰竭病人可能会出现高容量性左心衰竭主要是应用透析方法解决过多的水负荷。

(2)钾平衡紊乱(高血钾)：血钾轻度升高(＜6.0mmol/L)，可限制含钾食物的摄入并停用各种导致血钾升高的药物若血钾升高到＞6.5mmol/L，特别当出现心电图改变时，应紧急治疗。

①注射钙剂：钙能对抗钾对心脏的毒性作用常用10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉推注严密注意心率心律变化

②碱性药物：碱性药物能使血液中的钾向细胞内转移，从而降低血钾；特别是同时伴有代谢性酸中毒的病人更

应将其作为首选措施常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

③输注葡萄糖和胰岛素：常用25%～50%葡萄糖液250ml按6g葡萄糖加用1U胰岛素进行静脉滴注。并立即准备行血液透析治疗。

(3)代谢性酸中毒：如果不是非常严重酸碱平衡紊乱一般不会给病人造成严重的后果健康搜索，因而不需要紧急处理。对轻度失衡的病人应该重视为什么会出现酸碱失衡因为即使很轻微的失衡，其后也可能隐藏着一系列严重疾病，肾衰竭导致的代谢性酸中毒多是无机酸类，没有并发症的肾衰竭很少会引起严重的酸中毒，但如果存在高分解代谢致产酸增多或大量丢失碱基(腹泻等)就可能发生严重代谢性酸中毒，这类病人必须补充碳酸氢盐，透析纠正代谢性酸中毒很有效，但如果透析尚不足以充分纠正酸中毒或肾衰竭是继发于容量不足导致的肾灌注减少要考虑输注碳酸氢盐。初始用量可按体重的50%的分布容积来估计，以达到逐渐增加血清碳酸氢盐浓度的目的。等渗碳酸氢盐的浓度是1.3%通常所用的碳酸氢钠溶液多是高渗的如不与其他低渗溶液合并使用，会导致高钠血症。不管使用何种形式的碳酸氢盐，都必须仔细观察并尽力避免可能出现的并发症，如容量负荷游离钙浓度降低及少见的低钾血症等。

5、透析疗法急性过敏性间质性肾炎出现急性肾衰竭，若病情轻而无明显的并发症者，采用非手术疗法在短期内即有好转的迹象是无须进行透析治疗的，但如果病人的病情较重并且在进行性发展，而非手术治疗无明显效果或难以进行非手术治疗时，就应尽早考虑采用透析治疗。临床上目前用于急性肾衰竭治疗的透析技术主要是血液透析血液滤过和腹膜透析三种透析技术各有各的优缺点，可适用于不同临床背景的急性肾衰竭病人的抢救与治疗。但由于血液透析的总体效率较为显著，而且普及的程度也较高故目前血液透析仍是临床用于急性肾衰竭抢救与治疗的最常用透析治疗技术因为它们各自所具有的优点和缺点，一般可分别用于不同的临床情况。肌酐≥500μmol/L或伴高血钾应积极行透析治疗。

(1)血液透析：可考虑用于以下临床情况的急性肾衰竭病人的治疗：

①分解代谢型急性肾衰竭

②急需溶质清除，如出现了高血钾或高血钙症状的急性肾衰竭。

③摄入了可被透析清除的毒性物质

④腹膜透析或血液滤过失败(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起适当的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能进行血液滤过，以及因腹部手术或感染而不能进行腹膜透析的急性肾衰竭病人

(2)血液滤过：可考虑用于以下情况。

①血流动力学状况不稳定但需要进行超滤脱液和(或)溶质清除的病人

②排尿量恒定但需要超滤的非少尿型病人。

③需要每天进行超滤脱液的病人。

④需要紧急透析治疗，但无进行血液透析和腹膜透析的条件者等。

(3)腹膜透析：可考虑用于血液滤过相同的情况，包括：①不能建立适当的血管通路或不能接受必要的抗凝治疗者；②无血液透析和血液滤过条件的临床环境；③血流动力学状况不稳定但需要进行透析治疗者。

(4)急性肾衰竭时的透析治疗：首先要解决的问题就是要明确治疗指征。能够被透析疗法缓解的死亡前指征就是透析治疗的绝对指征。这些绝对指征适当扩展即可成为急性肾衰竭行透析治疗的相对指征。

①绝对指征：高钾血症：与心肌毒性相联系的高钾血症，历来都是急性肾衰竭病人启用透析疗法的公认指征。高血钾的发生及其危害性是随着引起急性肾衰竭的病因及其并发症不同而异的。高钾血症是少尿型急性肾衰竭病人在少尿期内死亡的主要原因，故一旦发生，应迅速予以纠正。当非手术治疗措施不能将血钾浓度控制在6.5～7.0mmol/L水平时，必须使用血液透析治疗。在现有纠正高钾血症的各种方法中，血液透析是最快而有效的方法。

血容量过多：即使是非少尿型急性肾衰竭病人，并健在肾衰竭的早期即开始适当限制液体的摄入量，病人仍可能出现血容量过多体液过多所引起的临床表现可分为两类。一类是血管内容量扩张所引起的高血压和充血性心力衰竭，另一类体液过多的临床表现是血管外液过多所引起的这些临床病症本身单独也不能作为判断是否应进行透析，治疗的指征但出现呼吸衰竭前的肺水肿可作为急性肾衰竭病人迫切需要进行透析治疗的绝对指征。

尿毒症：是需要进行透析治疗的绝对指征，目前已经趋向于早期应用透析治疗即预防性透析治疗，在所有适应透析治疗的急性肾衰竭并发症中经透析治疗后中枢神经系统功能紊乱的改善和提高是最为明显的。酸中毒：除非病人并发长期的呕吐或正在接受鼻胃管引流，否则在急性肾衰竭形成过程中多数都伴有代谢性酸中毒。在pH低于7.2以前，酸中毒所引起的临床症状是不明显的pH低于7.2的酸中毒状态，存留碱缓冲容量就非常小了以至于当血中碳酸轻度降低，即可导致极度的酸中毒和严重的心血管效应。这种情况时最好是采用透析疗法进行治疗，一般来说对于高分解代谢等产酸迅速增多的病人，血液透析无疑是首选的治疗方法。

②相对指征：急性肾衰竭透析治疗的相对指征是一些通常不造成生命威胁，并且往往采用非手术疗法即可加以控制的机体代谢紊乱，加上有较低程度的容量负荷或预计会出现营养过度、中度神经功能紊乱或进行外科手术等。

(5)急性肾衰竭透析治疗的中止：对于少尿型急性肾衰竭病人透析治疗，可以每天最小排尿量达到800ml左右作为中止的标志因为排尿量达到这样的水平，病人自身的肾功能通常已足以使尿素清除率，达到透析治疗所能达到的水平每次透析前后所测定的，血清肌酐浓度变化，也可用于评价肾功能的恢复，尤其是对于非少尿型急性肾衰竭病人，如透析前的血清肌酐浓度与上一次透析结束后的差别不大甚至低于上一次透析结束后的血清肌酐浓度则表明病人自身的肾功能已经恢复即应尽快撤除透析导管，终止透析治疗。

总而言之几乎所有的病人在停用肾毒性药，或者应用糖皮质激素治疗后很快就会好转但是，肾功能却不一定能够完全恢复因此，应该尽快诊断并治疗以减少肾功能的损害。

大多数急性过敏性间质性肾炎若能及时诊断、迅速停药则病变是可逆的一般预后良好，尽管超过35%的病例肾功能衰竭严重且持续时间长，需要透析治疗但病死率低；部分病人遗留肾功能不全最终进展为终末期肾衰竭药物所致急性间质性肾炎，当停用致病药物后，急性间质性肾炎的临床综合征可自行缓解，而肾功能的完全恢复可能需要数月。如延误诊断或再次误用该药物而出现严重变态反应并出现严重急性肾衰竭则预后差，肾活检病理出现肾间质纤维化和肾小管萎缩者预后差。感染性急性小管间质性肾炎预后取决于以下几个因素：

1.皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度弥漫浸润者预后差。

2.浸润细胞中中性粒细胞比例高预后差。

3.治疗后肾功能无改善者，血肌酐持续升高者预后差。

4.病变累及肾小球和血管者预后差。

5.治疗方案与预后密切相关，肾上腺皮质激素治疗配合透析疗法可大大改善预后在一项前瞻性研究中，Kleinknecht及其协作者，对药物性感染性急性小管间质性肾炎(ATN)和药物性ATIN的主要特征进行了比较结果发现非少尿型ARF、超敏反应的临床和生物学表现、肾功能衰竭时间延长、迁延的肾功能损害等情况在ATIN患者更常见能否良好恢复与治疗前肾功能衰竭持续时间有关。Laberke和Bohle的研究表明ARF持续3周或3周以上的ATIN，其预后显著比无ARF者、ARF持续2周或2周以下者要差。有无弥漫性浸润也与肾功能恢复有关，弥漫性浸润常导致肾功能损害的持续存在。

引起ATIN的药物种类也能影响患者长期预后，NSAID更常与不可逆的慢性肾功能衰竭有关。迁延的或未治的间质损害常导致不可逆的慢性间质纤维化临床及早考虑到药物性ATIN，确定并去除致病药物，是使患者肾功能得到迅速和完全恢复的重要因素，皮质类固醇药物对加快本病恢复，或改善预后的意义尚不肯定，泼尼松（强的松）治疗有效的证据只是来自少数缺乏严格控制的非随机性研究和病例报告。

Neilson不认为持续的间质性肾炎，是一种预后特别良好的病变，并认为，对于肾功能衰竭在撤出致病药物后仍持续1周以上、并经肾活检证实的急性间质损害，有限疗程的大剂量泼尼松（强的松）治疗应谨慎考虑。皮质类固醇对血清肌酐升高达1周以上、但肾功能衰竭持续时间未达数周的病例，可能是有效的如经过3～4周治疗而无反应，则应停止类固醇治疗。预防：主要是慎重使用各类易引发本病的相关药物，对有过敏性疾病者应积极对症治疗预防引起间质肾炎的发生。