温抗体型自身免疫性溶血性贫血

温抗体型自身免疫性溶血性贫血为获得性免疫性溶血性贫血，IgG是引起该贫血的主抗体。本病根据病因可分为原发性和继发性两种。临床上，原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血以女性为主，除贫血和溶血外，一般无其他特殊症状；继发性者常伴有原发病的临床表现，其原发病多为慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性肌炎、感染以及药物(止痛退热片、磺胺、甲基多巴、左旋多巴、降压药等)、妊娠等引起。

温性抗体型溶血性贫血，按其病因均可分为原因不明性(原发性)和继发性两大类。淋巴增殖性疾病是继发性温抗体型AIHA最常见的病因，占一半左右，其次是自身免疫性疾病 继发性温抗体型AIHA的原发疾病包括所有的造血系统肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血症) 结缔组织病(如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎)、感染性疾病特别是儿童病毒感染 免疫性疾病(如低丙种球蛋白血症 异常球蛋白血症、免疫缺陷综合征) 胃肠系统疾病(如溃疡性结肠炎)及良性肿瘤(如卵巢皮样囊肿)。Petz收集1956～1973年文献报道656例温抗体型AIHA，其中原发性仅292例(45%)，而继发性达364例(55%)。近年报道尚有甲状腺功能亢进、骨髓增生异常综合征、血卟啉病、肺癌、急性重型肝炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症及戈谢病等伴发AIHA者。

1.抗红细胞自身抗体的产生机制 尚未阐明，可能的因素有以下诸方面。

(1)病毒感染可激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜相结合：改变其抗原性等均可能导致自身抗体的产生。

(2)淋巴组织因感染、肿瘤以及免疫缺陷等因素可使机体失去免疫监视功能：无法识别自身细胞 有利于自身抗体的产生。

(3)T辅助细胞(Th)平衡失调：Th2功能亢进，主要产生IL-4、IL-6和IL-10 激活B淋巴细胞使其功能异常亢进，产生自身红细胞抗体。

2.AIHA红细胞的破坏形式和机制

(1)血管外红细胞破坏：主要见于温抗体型AIHA。红细胞膜上因吸附IgG而被致敏。不完全抗体致敏的红细胞不足以立即在血管内破坏而溶血 但可被巨噬细胞反复吞噬而溶血。巨噬细胞膜上可有1×106 IgG的Fc受体(FcR)，随巨噬细胞的活跃程度而增减，受体有3种类型：FcRⅠ、FcRⅡ和FcRⅢ。FcRⅠ几乎都被血浆内单体IgG所占领。FcRⅡ与双体IgG相结合，仅FcRⅢ对IgG3及IgG1有重要作用(IgG3＞IgG1)，而对IgG2及IgG4无反应。IgG1与FcRⅢ结合后的主要反应为吞噬作用，而IgG3与FcRⅢ结合后则为细胞毒溶解，最后都在脾内破坏。具有IgG3的患者都有溶血征象 而单独IgG1者仅65%有溶血反应。因此IgG3对致敏红细胞的破坏远较其他亚型严重，而IgG4几乎无反应。红细胞破坏的速率与红细胞上吸附的IgG数量不一定成比例。不同病例有同样IgG数量致敏的红细胞 其生存期各不相同。

吸附有IgG3或IgG1的红细胞一旦与巨噬细胞相遇，其接触部分即有变形，最后被吞噬；往往仅有一部分膜被拖住而消化，膜发生缺损，虽能自行修复，但膜蛋白及磷脂类物质反复丧失后，红细胞趋向于球形 最终主要在脾索内阻留破坏 巨噬细胞膜上也有C3b受体，如果红细胞膜同时被IgG和C3致敏，则可加速脾脏对红细胞的破坏作用。

巨噬细胞的吞噬过程包括“识别”、“附着”与“摄入”3个阶段；其中“识别”由巨噬细胞表面的IgG FcR及C3bR共同介导，但“附着”主要依赖C3bR，而“摄入”则主要依赖IgG FcR。C3b的“附着”加上IgG的“摄入”促进，明显增强了巨噬细胞的效应而致严重溶血，而且破坏场所主要在脾脏。

单独补体致敏红细胞，除补体被远离红细胞的免疫复合物激活而结合在红细胞膜上导致血管内溶血外，也可使致敏红细胞在肝内破坏，因为肝脏体积大，血流丰富，巨噬细胞数量较脾脏相对为多 但单纯C3型血管外溶血一般都较轻 因为仅有“附着”而无摄入，可能不致被吞噬。

单核吞噬细胞也有IgA FcR 所以被IgA致敏的红细胞主要在脾内破坏；对温性IgM不完全抗体 单核吞噬细胞无相应的受体。IgM有激活补体作用，但温性IgM不能激活全补体，仅能达到C3阶段，与巨噬细胞C3受体相结合，最后多在肝内破坏。

(2)血管内溶血：常见于阵发性冷性血红蛋白尿，较少见于冷凝集素综合征，但在温性抗体中极罕见 血管内红细胞破坏主要由于抗体激活补体，通过传统途径引起溶血。抗体(主要系IgM 少见有IgG，IgG中以IgG3最活跃，其次为IgG1及IgG2)与红细胞膜上的抗原结合后 抗体结构发生变异，使原来被掩盖的位于Fc段上的CH2区域补体结合点暴露，与C1q相结合(C1由C1q、C1r、C1s组成) 当C1q被结合后结构发生变异，露出酶活性部分，作用于C1s，最终导致C1分子被激活(C1)，随后C3激活，裂解为C3b。通过一系列激活和裂解作用使C5b与C6～9结合成复合体，淹没在红细胞双层脂膜中 发生离子渗漏，特别是钾离子丧失钠离子进入细胞，红细胞肿胀，以致在血管内溶血。

发病以女性为多见，尤其是原发性者。从婴儿至老年都可累及，有报道73%为40岁以上 本病的临床表现多样化，轻重不一，以慢性为多。急性发病多发生于小儿，特别是伴有感染者，偶见于成年 起病急骤，有寒战、高热 腰背痛、呕吐和腹泻。症状极严重 可有休克及神经系统表现 如头痛、烦躁以至昏迷。慢性起病可先有头昏及全身虚弱，几个月后才发现贫血，程度不等。

诊断温抗体型AIHA主要依据：①是否有血管外溶血性贫血的证据；②Coombs试验是否阳性；③是否有其他溶血性疾病的证据；④肾上腺皮质激素类免疫抑制剂治疗是否有效。若前2条皆为“是”,则温抗体型AIHA可确诊。若第2条为“否”,则需第3条“否”、第1和第4条“是”，方可确诊所谓“Coombs试验阴性的温抗体型AIHA” 现有不少人证明 此型AIHA主要是因传统Coombs试验方法欠灵敏所致，若改用放射免疫或免疫酶标等较灵敏的方法，则还会有一半左右的“Coombs试验阴性”患者被测及有温型抗体。另外 温型抗体AIHA由于抗体附着在红细胞表面 可使红细胞呈球型 故应注意与遗传性球型红细胞增多症(HS)相鉴别；HS可有阳性家族史，但无温型自身红细胞抗体，AIHA则反之；还可做蔗糖高渗冷溶试验 该试验HS阳性，AIHA阴性。

当温抗体型AIHA被确诊后，应进一步寻找可能的继发病因，特别是淋巴细胞系统疾病、单核巨噬细胞系统疾病以及结缔组织病和感染性疾病等。

1.外周血 正常色素贫血，血片上可见多量球形细胞，1/3的患者有数量不等的幼红细胞 偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞多增高，极个别可达50%。半数以上白细胞数正常，急性溶血阶段白细胞增多，甚至有类白血病反应。血小板数多在正常范围，但也有以血小板增多为首见者。

2.骨髓象 呈增生象，以幼红细胞增生为主，粒/红比例倒置。病程中幼红细胞可呈巨幼样变 但血清叶酸及维生素B12测定都在正常范围。

3.抗人球蛋白(Coombs)试验(简称AT) 直接抗人球蛋白试验(DAT)是测定结合在红细胞表面不完全抗体和(或)补体较敏感的方法，为诊断AIHA较特异的实验室指标。红细胞膜的Q电位使2个红细胞间保持一定的间距 不完全抗体(IgG)分子较小，无法嫁接在2个邻近的红细胞，而只能和1个红细胞抗原相结合(图1)。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白血清。抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段相结合，起搭桥作用而使致敏红细胞发生凝集现象(图2)。由于免疫血清的不同，可制备抗IgG和(或)抗补体的特异Coombs血清。根据Coombs试验的结果，温抗体型AIHA又可分为3种亚型：IgG型(20%～66%) IgG＋C3型(24%～63%)和C3型