冷抗体型自身免疫性溶血性贫血

(一)发病原因

冷性抗体型溶血性贫血，按其病因均可分为原发性(原因不明性)和继发性两大类。继发性冷抗体型AIHA的原发病也以淋巴增殖性疾病占首位其次是各种感染性疾病。由于诊断技术日趋完善，继发性病例逐渐增多。

(二)发病机制

1.病毒感染可激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜相结合，改变其抗原性等均可能导致自身抗体的产生。

2.淋巴组织因感染、肿瘤以及免疫缺陷等因素可使机体失去免疫监视功能无法识别自身细胞，有利于自身抗体的产生。

3.T辅助细胞(Th)平衡失调，Th2功能亢进，主要产生IL-4、IL-6和IL-10，激活B淋巴细胞使其功能异常亢进，产生自身红细胞抗体。

原发性CAS的发病高峰年龄在70岁左右，女性病人数略多。原发性CAS和淋巴增殖性疾病引起的CAS表现为慢性经过，主要为慢性溶血引起的苍白和乏力。通常病情稳定寒冷环境下病情可加重，因此急性溶血引起的血红蛋白血症和血红蛋白尿多发生于冬季，多不伴有寒战、发热和肾功能不全，大多数患者在寒冷环境中表现有耳廓鼻尖、手指及足趾发绀症，一经加温即见消失。随着环境温度降低，流向皮肤及皮下组织血液中的冷抗体(IgM)作用活跃，致使红细胞凝集并与补体相结合。红细胞凝集导致局部血流滞缓，这是手足发绀的主要原因。与Raynaud征不同，所有的手指都可受累，先转为暗灰色，低温暴露时间较久者可变为白色在罕见情况下，凝集红细胞堵塞小血管而致指端发生坏疽。患者体征很少，除贫血和黄疸外，肝、脾淋巴结肿大都不明显。

感染引起的CAS病程经过短暂，常在感染发生后2～3周出现症状(此时冷凝集素滴度达峰值)，经过2～3周后可自发缓解。典型症状有苍白和黄疸，寒冷环境下可有手足发绀。

并发症：

严重病例可有明显的血红蛋白尿并发一过性肾衰竭。

冷抗体型AIHA的诊断依据：①有充足的临床和实验室证据表明患者受冷后发生血管内溶血；②冷型自身红细胞抗体检测阳性(CAS需冷凝集素试验阳性，PCH需D-L抗体试验阳性)且效价高或活性强；③直接Coombs试验可阳性呈C3型。另外若能找到明确的继发病因，应诊断继发性冷抗体型AIHA；排除了继发性方可诊断原发性。

鉴别诊断：

与冷抗体型AIHA极易混淆的是阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)，特别是CAS因其溶血乃IgG结合补体所致，故可出现酸溶血试验和糖水溶血试验阳性，很像PNH。但PNH患者没有冷抗体冷抗体患者没有PNH细胞(PNH细胞缺乏CD55和CD59等GP1锚接蛋白)。借此可鉴别之。

冷凝集素试验阳性，尤其是继发性CAS效价可高至1∶1000甚至1∶1.6万(正常＜1∶64)。当温度升高达30℃时，在白蛋白或生理盐水内凝集素效价仍然增高，具有CAS的诊断价值自身抗体是IgM型，与补体共同作用致红细胞凝集。

1.对急性继发性CAS例如继发于肺炎支原体肺炎或传染性单核细胞增多症及急性PCH大多呈自限性患者要积极治疗原发病。保暖最为重要。一般患者病程较短，均能自行痊愈。可以补充叶酸。

2.对慢性冷抗体型AIHA患者糖皮质激素和脾切除效果都不佳。对贫血不重的慢性患者最重要的治疗也是保暖，即使中度溶血患者只要环境温度超过冷抗体反应的最高温度均有效。

3.对冷抗体型AIHA患者免疫抑制治疗有效。苯丁酸氮芥(瘤可宁)可获得满意效果，剂量为2～4mg/d，至少不少于3个月才能决定疗效。该药可使症状减轻，冷性抗体效价降低及血红蛋白上升。环磷酰胺也可应用，每天口服100mg。个别有用青霉胺而获得较好效果，它也可使冷凝集素及溶血素的浓度降低。CD20+的慢性淋巴增殖性疾病产生的单克隆性IgM型冷抗体，已有用CD20单克隆抗体治疗成功的报道。

4.输血应严格限制输血，因为冷凝集素的存在使配血发生困难，而且输血可能激发溶血。输血包括输液都必须预热至37℃方可输入。

5.血浆置换由于冷抗体在正常体温下游离在血浆内，故血浆置换能在短时间内清除部分冷抗体，适用于重症患者，但仅有暂时效果应与免疫抑制剂合用。