风湿性心脏病
概念
中医学认为风湿性心脏病多属于“怔忡”、”喘证”、“水肿”、“心痹”等范畴。其病机主要是风寒湿邪内侵，久而化热或风湿热邪直犯，内舍于心，乃致心脉痹阻，血脉不畅，血行失度，心失所养，心神为之不安，表现心悸、怔忡，甚而阳气衰微不布，无以温煦气化，而四肢逆冷，面色恍白，颧面暗红，唇舌青紫。水湿不化，内袭肺金，外则泛溢肌肤四肢或下走肠间，见到浮肿，咳嗽气短，胸闷脘腹痞胀，不能平卧等证。
病因
临床表现
由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。临床上常见心脏瓣膜病变如下：
风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动、感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，75%的二尖瓣关闭不全患者发生房颤，房颤可增加左心房的压力。左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。
主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。
（1）心绞痛 20%～60%的病人可发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口严重程度的增加而增加。心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重。心绞痛可发生于劳累后，也可发生在静息时，表明与劳累和体力活动不一定有关。
（2）眩晕或晕厥约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其持续时间可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿-斯综合征或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时在静息状态，突然体位改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。
（3）呼吸困难劳力性呼吸困难往往是心功能不全的表现，常伴有疲乏无力与静脉压阵发性升高。随着心力衰竭的加重，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。
（4）猝死20%～50%的病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的、致命的心律失常，如心室颤动等有关。
（5）多汗和心悸此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关。
3.三尖瓣狭窄
三尖瓣狭窄的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，
由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。
无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。
联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。
病变源于1个瓣膜，随着病情发展可影响或累及另一个瓣膜，导致相对性狭窄或关闭不全。如风湿性二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压，肺动脉高压可使心室压力负荷过重，引起右心室扩大而导致三尖瓣关闭不全。2种或2种以上病因累及不同瓣膜，如风湿性二尖瓣病并发感染性主动脉瓣炎。联合瓣膜病变对心功能能的影响是综合性的。多的瓣膜病变比单个瓣膜病预后更差。手术治疗效果往往较单纯性瓣膜病差。
分类
(1) 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis）： 病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。 病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现粘液变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径为1mm～2mm的疣状赘生物（verrucous vegetation）。这些赘生物呈灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落。赘生物多时，可呈片状累及腱索及邻近内膜。光镜下赘生物由血小板和纤维素构成，伴小灶状的纤维素样坏死，其周围可出现少量的Aschoff细胞。病变后期，由于病变反复发作，赘生物被机化，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩、瓣膜间互相粘连、腱索增粗、短缩，最后形成慢性心瓣膜病。当炎症病变累及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚及附壁血栓形成。由于病变所致瓣膜口狭窄或关闭不全，受血流返流冲击较重，引起左房后壁粗糙，内膜增厚，称为Mc Callum斑。
(2) 风湿性心肌炎（rheumatic myocarditis）： 病变主要累及心肌间质结缔组织，常表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见Aschoff小体和少量的淋巴细胞浸润。病变反复发作，Aschoff小体机化形成小瘢痕。病变常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。
风湿性心肌炎在儿童可发生急性充血性心力衰竭；累及传导系统时，可出现传导阻滞。
3）风湿性心外膜炎（rheumatic pericarditis）： 病变主要累及心外膜脏层，呈浆液性或纤维素性炎症。在心外膜腔内有大量浆液渗出，形成心外膜积液，当渗出以纤维素为主时，覆盖于心外膜表面的纤维素可因心脏的不停搏动和牵拉而形成绒毛状，称为绒毛心（cor villosum）。渗出的大量纤维素如不能被溶解吸收，则发生机化，使心外膜脏层和壁层互相粘连，形成缩窄性心外膜炎（constrictive pericarditis）。干性心外膜炎，患者心前区疼痛，听诊可闻及心包摩擦音。湿性心外膜炎，患者可诉胸闷不适，听诊心音弱而遥远。
体征
风心病的正确治疗取决于正确的诊断全面的完整的调查研究需要完整和必要的调查材料虽然现代心血管检查方面的仪器检查发挥了很大的作用但病理学检查仍然是最基本的检查方法其间采集病史便是一项很重要的
工作。
病史应主要了解出现症状的年龄发现特征心脏大血管杂音的时间：如胸闷气促呼吸困难咳嗽乏力多汗心悸等疾病的早期可能仅有自觉症状而缺乏客观的异常体征；从问诊中可以得到启发为进一步检查提供线索如有些患者的心脏杂音可能就是在体检中发现的对于与疾病有关的症状必须详细询问特别是他的诱发因素发作的性质和
风心病的过去病史应特别注意有无咽峡炎发热关节q疼痛关节红肿皮肤红斑硬结就诊病史治疗经过药物过敏如对青霉素过敏史等某些遗传病史家族史如双亲及兄弟姐妹等健康状况等对风湿热及风心病诊断及鉴别有价值的线索应予高度重视。
由风心瓣膜病引起的最常见症状是呼吸困难胸闷胸痛心悸咯血和乏力等然而这些症状亦可由其他原因和疾病引起所以要详尽取得一切症状的特点以对诊断提供更确切的资料。
一、呼吸困难：呼吸困难(dyspnea)是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉而客观上表现为呼吸频率深度和节律的改变根据发病机理呼吸困难可分为心原性呼吸困难肺原性呼吸困难中枢性呼吸困难精神神经疾病性呼吸困难中毒性呼吸困难及血原性呼吸困难六种基本类型风心病之呼吸困难是因心脏瓣膜病导致长期或快速的肺淤血肺泡弹性减退通气功能障碍心排量减低血流速度减慢换气功能障碍等导致缺氧及二氧化碳潴留及肺循环压力增高引起反射性呼吸中枢兴奋性增高之故
二、胸痛：胸痛(Chestpain)是一种常见的症状可由多种原因引起有时起源于局部轻微损害故无关重要有时由于内脏疾病所致则往往有重要意义根据胸痛的起源可分为胸壁病变胸腔器官疾病等及其他原因引起
的胸痛由心脏疾病引起的胸痛称为心原性胸痛风心瓣膜病引起的心绞痛胸腔或心包受损等致的胸痛均属此列
三、晕厥(Syncopefainting)是突然发生的短暂的意识丧失由于大脑一时性广泛性供血不足所致主要原因：心脏排出量减少(主动脉瓣病变)或心脏停搏(传导阻滞)突然剧烈的血压下降(大量的主动脉瓣返流)或脑血管的普遍性暂时性闭塞(血栓脱落)心原性晕厥的严重者称为急性心原性脑缺血综合症(Adams-stokesSynd
rome)
检查
1.查体
根据所侵犯的瓣膜的不同，查体时出现相应的体征，晚期则表现为心功能失代偿或并发症的体征。
（1）心脏普遍增大，心动过速与体温不成比例，心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律。心尖部Ⅱ级以上高调，收缩全期杂音，并可有柔和、短促的低调舒张中期杂音；
（5）少数患者在躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，中央苍白；在大关节伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸、腰椎棘突等部位可见2～5mm的皮下小结，无压痛，不与皮肤粘连，可
移动；
（6）儿童可见手足无意识不协调的动作、挤眉弄眼等舞蹈症表现；
（7）心外的风湿表现：可有胸膜炎、肺炎、腹膜炎、肾炎、脉管炎、脑病等表现。
2.辅助检查
（1）多普勒超声心动图作为一种无创方法，已经是评价各瓣膜病变的主要手段之一，不仅可以测定心腔大小，心室功能，也可以测定跨瓣膜压差、瓣膜开口面积、肺动脉压力等指标。
诊断
并发症
(1)心功能不全(心衰)：最常见，发生于50-75％的风心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发。
(2)心律失常：最常见为房颤，发生于30-40％风心病患者，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。
(3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或加重心功能不全。
治疗
瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出现明显临床症状时都需要手术治疗，对病变瓣膜进行修复或者置换。
治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。
对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择作二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术。人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。
手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。
瓣膜选择
目前的人工瓣膜主要有生物瓣和机械瓣两种。每种瓣膜自有其特点，手术费用两种瓣膜差别不大。病人可根据自身情况选择。
生物瓣膜
首先，对于年龄在65岁以上的老年患者可选择使用生物瓣膜，生物瓣术后无需终生服用抗凝药，避免了每天使用抗凝药物带来的相关并发症，因此对于年轻的女性，尤其是有妊娠生育需求的患者也是一种很好的选择，但生物瓣的平均适应寿命10年左右，，也就是说生物瓣术后可能因为瓣膜衰败需要再次换瓣。
机械瓣膜
机械瓣的特点是使用时间长，耐磨损，不用担心瓣膜本身的衰败老化，但由于机械瓣对血液的破坏作用，因此有形成血栓的倾向，需要术后长期严格服用华法林抗凝，需要定期复查抗凝强度调整药量，以免出现抗凝过度出血或抗凝不足而导致栓塞。所以，瓣膜的选择应该充分考虑患者年龄，有无合并房颤，经济条件等等综合因素。
术后抗凝
人工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变，恢复心脏功能，但它毕竟是一种异物，血液容易在人工瓣膜及其周围发生凝固形成血栓，从而影响瓣叶的开放与关闭，使瓣膜功能发生障碍，若血栓脱落又可造成栓塞，影响周围器官功能，如脑栓塞、下肢动脉栓塞。因此换瓣术后必须进行抗凝治疗，防止血栓形成，以保证人工瓣膜的功能正常。换机械瓣需终生抗凝，换牺牲瓣需抗凝3～6个月。
可用于换瓣术后抗凝治疗的药物有：华法林、新抗凝片、肝素。阿期匹林也可用辅助抗凝药物。最常用的是华法林口服制剂。因华法林半衰期长，如需做二次手术或心脏以外的其他手术时，可在停用华法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。华法林用法每日一次，每日用药时间可固定在上午或下午，一定记住每日按时服药。
抗凝药用量不足，容易形成血栓或栓塞，但抗凝过量有致出血的危险，所以掌握好抗凝治疗非常重要。现有三个血液化验指标可作为抗凝治疗的参考标准，即凝血酶原时间、凝血酶原活动度和国际标准值，目前国际上通用的是后者。应定期采血化验，根据这三种指标中的1～2种，调整抗凝药的用量。合理的抗凝治疗是维持凝血酶原时间（PTT）在18-22秒（正常12～14秒），凝血酶原活动度（PTA）在35%左右，国际标准值（INR）2.0～3.0。
由于个体差异，换瓣术后抗凝药用量因人而异。临床观察有人需用华法林每日7毫克，也有人仅需0.5毫克。但在多数患者的华法林用到每日3毫克左右。就个体而言每人的华法林用量相对比较稳定，长期观察会有些波动，但波动范围不大。每个患者应尽快摸索出自己的抗凝剂量，并定期化验，适当调整。出院前医生已初步摸索出患者的抗凝剂量，出院后患者先按这个初步剂量用药，每隔3-5日化验一次，并对照抗凝标准学会自己调整用量，待抗凝比较稳定之后（大约需一个月），可每周化验一次，术后2-3个月会进一步稳定，可间隔2～4周化验一次，最长可三个月化验一次。换瓣术后的抗凝治疗非常重要，可以说是保证瓣膜功能良好的关键。患者一定要重视，并尽快学会看化验单，参照抗凝标准自己调整用药，以提高生活质量。抗凝治疗并不困难，患者不应将其视为负担，应把抗凝治疗看成吃饭一样，是自己日常生活所必需。如果抗凝治疗出现疑问，尤其是出院头1～2个月，若对如何调整抗凝用药没有把握，应及时向医生咨询。
饮食疗法
风湿性心脏病（简称"风心"）是指由风湿性心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变，其实质系指风湿性心脏炎在心脏瓣膜上留下疤痕所造成的后遗症，使瓣膜狭窄或关闭不全。瓣膜受累情况以二尖瓣及主动脉瓣最为常见。
海带20克，苡仁20克，鸡蛋2个，食油、味精、盐、胡椒粉适量。海带洗净切条，苡仁洗净，共放入高压锅内，加水将海带、苡仁炖至极烂。铁锅置旺火上，放入食油，将打匀的鸡蛋炒熟，立即将海带、苡仁连汤倒入，加盐、胡椒粉适量，炖煮片刻即可。佐餐食用，功效强心利尿。
母鸡、白鸽各1只，大冬瓜1个，红参、葵花瓤、远志各9克，朱砂1.5克，炒枣仁30克，玉竹15克。母鸡、白鸽宰杀去毛，除去肠、胆，留五脏；冬瓜从顶部切开挖去瓤。
将白鸽装于母鸡肚中，各味中药用纱布包好，也一起放入大冬瓜内，加水，把切开的冬瓜对齐盖上，用黄泥把冬瓜封闭，放入点燃的谷糠内煨24小时。取出瓜内之物，吃肉喝汤。功效养血宁心。
预防
1.防治链球菌感染
防止因呼吸道感染2.劳逸结合
病人症状不明显时可适当做些轻体力活，适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。不少风湿性心脏病患者精神紧张，情绪激动时，容易突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全。
3.合理饮食
心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐。每日以10克以下为宜，切忌食用盐腌制品。减少高脂肪饮食；缓进饮料；服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等；戒刺激性饮食和兴奋性药物；节制性生活。
4.不宜作剧烈活动
应定期门诊随访，房颤的病人不宜作剧烈活动。在适当时期要考虑行外科手术治疗，何时进行，应由医生根据具体情况定。
5.如需拔牙或作其他小手术
术前应采用抗生素预防感染。
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