细菌性肺炎

细菌性肺炎的常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、

大肠埃希菌、厌氧菌、军团菌等。不同状态下患者易感病原体不同。

正常情况下，呼吸道有一层气道防御屏障，由黏液层、上皮细胞、各种免疫细胞共同组成的结构性和功能性屏障，当气道防御屏障结构或功能破坏时，导致病原体的感染[2]。病原体可通过空气吸入、血型播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸引起肺炎。感染后病原体可引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能一般能恢复。

按解剖分类

1．大叶性（肺泡性）肺炎：病原体现在肺泡引起炎症，经肺泡间 孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变；表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。

2. 小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者。常见细菌为肺炎链球菌、葡萄球菌、军团菌，及病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等其他病原体。支气管腔内有分泌物，常可闻及湿罗音。X线表现为沿肺纹理分布的不规则斑片影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

3. 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部不规则条索阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。

按患病环境分类

1．社区获得性肺炎（CAP）指医院外罹患的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌及呼吸道病毒等。

2．医院获得性肺炎（HAP）指患者入院时不存在，入院48小时后在医院内发生的肺炎。HAP包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。无感染高位因素的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌肺炎克雷伯菌、不动杆菌等；对于有基础疾病和免疫功能低下等高危人群，常见病原体为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等。

不同细菌感染引起的肺炎临床表现差别较大，取决于病原体及宿主免疫状态。常见的症状有发热、咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛；严重者有呼吸困难，呼吸频率加快，鼻翼扇动等。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿罗音等；伴胸腔积液时，根据量大小可有不同的表现，如胸痛、叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱等。不同病原体所致肺炎的临床表现如表1所示。

表1 常见细菌性肺炎的症状、体征和X线征象

1．胸部X线或CT检查：细菌性肺炎可表现为肺叶或肺段实变、不规则浸润影、空洞和胸腔积液。葡萄球菌肺炎可引起肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿和脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。炎性浸润阴影的特点与病原菌有关。

2．实验室检查：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞一般增高，可有核左移，免疫抑制或病重患者白细胞可不增高；血沉、降钙素原、内毒素、C反应蛋白等可一定程度上反应感染程度。此外，用免疫学方法检测病原菌的抗原或抗体，有助致病原的诊断。

3．病原学检查：痰或胸水标本培养对于病原学诊断较常见。尿抗原实验（包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原）也有一定的检测意义。发热伴寒战、畏寒患者建议抽2套血培养，最好在应用抗生素之前。特殊情况下可行纤维支气管镜刷检、灌洗液培养或活检。

4．其他检查：根据患者病情，需行血气分析，心电图，肝、肾功能、心肌酶谱、血清电解质等相关检查。

目前多将肺炎分为CAP、HAP。CAP的诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和或闻及湿性哆音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴，细胞核左移；⑤胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上①—④项中任何1项加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。HAP诊断依据是X线提示肺部出现新的或进展的肺部浸润影加上以下3条中2个即可诊断为肺炎：①发热超过38°C；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。

1．与呼吸道感染区别 虽然与呼吸道症状相似，但呼吸道感染无肺实质浸润。

2．肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力等；胸片示病灶上叶尖后段和下叶背段，可有空洞或肺内播散；痰中找到结合杆菌可确诊，血抗结核抗体、胸水γ-干扰素、血T-SPOT可协助诊断。喹诺酮类抗生素因对结核杆菌有效，故当普通细菌感染与结核杆菌很难鉴别时，早期应用喹诺酮类抗生素可能会延误肺结核的诊断。

3．肺癌 多无急性感染症状。肺癌常伴阻塞性肺炎，抗炎治疗效果差。纤维支气管镜、肺穿刺活检病理、痰脱落细胞学检查可确诊。

4．急性肺脓肿 早期与肺炎链球菌肺炎症状相似。但后期肺脓肿患者咳大量脓臭痰，影像学可见脓腔及气液平。

5．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查辅助鉴别。

6．非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺血管炎等。

对于确诊的肺炎，需对病情的严重程度进行评估，决定门诊治疗、住院治疗或收住ICU治疗。2007年美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）制定的CAP指南建议用CURB-65评分或肺炎严重指数（Pneumonia Severity Index，PSI）。CURB-65评分包括意识障碍（confusion，C）、尿毒症（uremia，U），呼吸频率（respiratory rate，R），低血压（low blood pressure，B），大于65岁。CURB-65评分≥2时建议住院[3]；2009年英国胸科学会（BTS）的CAP指南建议CURB-65评分为0分或1分并且死亡风险较低时不需要住院治疗；1分或2分且死亡风险高，特别是2分的患者需住院治疗，评分为2分但死亡风险中等的患者可缩短住院时间或门诊督导；≥3时需紧急住院；4或5分时需入住ICU治疗[3]。同时IDSA/ATS制定了入住ICU标准：2条主要标准：需要机械通气和感染性休克；次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dL；⑥感染导致的白细胞减少，WBC<4.0×109/L；⑦血小板减少，血小板<10×109/L；⑧低体温，T<36°C；⑨低血压，需要液体复苏。符合1条主要标准或3条以上次要标准考虑收住ICU治疗。

经验抗感染治疗

我国每个地区细菌性肺炎的病原体及耐药率并不一致，图2为我国社区获得性肺炎的初始治疗建议，

但需结合当地具体情况进行选择及注意抗生素正确的用法与用量。目前，我国肺炎链球菌青霉素不敏感株(PISP和PRSP)分别占15%和11.4%，对大环内酯类耐药很严重，其中红霉素、克林霉素的耐药率分别为93.4%、92.0%[5]。青霉素中介水平的耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万静脉滴注，1次/4-6h；高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮或万古霉素；若怀疑肺炎链球菌肺炎时不宜单用大环内酯类。支气管扩张合并肺部感染患者，抗生素应覆盖铜绿假单胞菌，吸入性肺炎需兼顾厌氧菌。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物，待病情稳定后可根据病原学调整抗生素，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间[1]。

2007年IDSA/ATS指南[4]如下：

对于门诊患者，既往体健、无耐药风险的肺炎链球菌感染，强烈推荐大环内酯类抗生素，次要考虑多西环素；有心肺合并症、免疫抑制、糖尿病等，或之前3月内用过抗生素，强烈推荐①呼吸喹诺酮（其中左氧氟沙星 750 mg/d），②β-类酰胺类（高剂量的阿莫新林、阿莫西林克拉维酸或头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛等头孢菌素替代）联合大环内酯类，对于大环内酯类耐药的肺炎链球菌，可用多西环素替代。

普通病房患者，强烈推荐①呼吸喹诺酮，②β-类酰胺类联合大环内酯类，厄他培南可用于除铜绿假单胞菌之外的G-菌感染，多西环素可替代大环内酯类。不推荐大环内酯类单药治疗。

ICU患者，推荐β-类酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮；对于假单胞菌感染，建议具有抗假单胞菌活性的β-类酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星，或联合氨基糖苷类和阿奇霉素，或联合氨基糖苷类和氟喹诺酮。

对于社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺。

治疗后评价

初始治疗48-72小时后应对病情和诊断进行评价。若体温下降、呼吸道症状改善、白细胞下降，继续原有治疗；若症状无改善甚至加重，需结合病原学检查更改抗生素，并继续鉴别是否为非典型病原体或其他特殊病原体感染，及有无药物热或非感染性疾病。

治疗疗程

肺炎抗生素治疗一般在体温正常和主要呼吸道症状改善3-5天停药，但不同病原体、严重程度疗程不同，若为肺炎链球菌感染，热退3后天后停抗生素；若为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。患者临床症状稳定时可考虑停抗生素、安排出院。临床稳定标准：T≤37.8°C；心率≤100次/分；呼吸频率≤24次/分；收缩压≥90mmHg；空气条件下动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg；能够口服进食；精神状态正常。

戒烟、戒酒，加强身体锻炼，生活作息规律，对于年龄较大，有心肺疾病、糖尿病或免疫抑制等易感因素的人群，可注射肺炎疫苗。