利斯特菌病

listeriosis

李氏杆菌病,李司忒菌病,李司忒氏菌病,circling disease

ICD:A32

感染科

利斯特菌病是单核细胞增生性利斯特菌(Listeriamonocytogenes)所致急性感染病，患者多在免疫功能低下时感染发病，也可引起成人心内膜炎等。本病多为散发性感染，多见于夏末秋初。易感者为新生儿、孕妇及40岁以上成人。男女发病无差别。

是单核细胞增生性利斯特菌(Listeriamonocytogenes)所致急性感染病，患者多在免疫功能低下时感染发病，新生儿及40岁以上年龄者易感，如见于新生儿及婴幼儿的化脓性脑膜炎或脑膜脑炎，也可引起成人心内膜炎等，孕妇感染本病后可引起流产。

潜伏期从几天到数周不等。临床最常见的利斯特菌病为脑膜炎(约占50%～60%)；其次是无定位表现的菌血症(占25%～30%)，伴或不伴有脑膜炎的中枢神经系统实质性病变约占10%，心内膜炎占5%，其他尚有经血源播散所致的少见的葡萄膜炎、眼内炎、颈淋巴结炎、肺炎、脓胸、心肌炎、腹膜炎、肝炎、肝脓肿、胆囊炎、骨髓炎及关节炎等。

1.脑膜炎(脑膜脑炎)多见于出生叁天后的新生儿及免疫功能低下的成人，患糖尿病、肝硬化或接受糖皮质激素类固醇治疗者，30%则无明显诱因。起病急，有严重头痛、眩晕、恶心、发热、颈项强直等脑膜刺激征，部分病人有惊厥、易激惹及定向力障碍，症状类似其他化脓菌所致脑膜炎，重症可于24～48h内昏迷。少数起病慢、病程长而有反复。约1/4患者有局灶性神经损伤。多数患者脑脊液中白细胞数为(0.1～10)×109/L，其中2/3为多形核，半数葡萄糖含量＜2.8mmol/L，蛋白质含量0.5～3.0g/L。如病变累及脑实质则可有脑炎、脑干脑膜炎(菱脑炎，rhombencephalitis)及脑脓肿。可有惊厥、轻偏瘫、癫痫发作及脑疝形成等。有些病人仅有低热及性格改变。病程呈双相，于病初的3～10天仅有发热、头痛、呕吐等前驱症状，尔后出现不对称的第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经瘫痪。此外，尚可有共济失调、轻瘫及感觉迟钝等表现。未合并脑膜炎的患者CSF检查多正常，或仅有轻度淋巴细胞增多和蛋白质含量增高。大多数CNS实质病变患者血细菌培养阳性。

2.败血症败血症型利斯特菌病感染可见于成人(原因不明)及新生儿，成人多见于免疫抑制者，新生儿多见于出生后3天起病，其母多为无症状携带者。患儿多于分娩过程中经胎盘受感染，称为“肉芽肿性婴儿败血症”。本菌是继大肠杆菌和B组链球菌之后，第叁种最常见的引起新生儿脓毒血症和脑膜炎的病原菌。临床表现与其他革兰阴性菌败血症相似，但白细胞分类中大单核细胞可高达8%以上，患者如无淋巴瘤，则有协助诊断的意义。血培养阳性可确诊。

3.新生儿败血性肉芽肿病经胎盘感染，患儿多种内脏(肝、脾、肺、肾)及脑等组织呈现多发性脓肿及(或)肉芽肿，羊水混浊被胎粪所染，病人衰弱，常伴有结膜炎、咽炎、皮肤红丘疹，多发于躯干及肢端。患儿可出现呼吸及循环衰竭，病死率高。

4.妊娠感染利斯特菌病患者中妊娠妇女占1/3，可发生于妊娠的任何时期，但以后3个月为多见，可有畏寒、发热、咽痛、肌痛、背痛、痉挛性腹痛和腹泻。体征无特殊，一般不影响胎儿。感染严重则可造成流产、死胎、早产或新生儿感染。

5.局灶性感染可由局部接触或经血行播散而引起。利斯特菌所致感染性心内膜炎并非发生在免疫功能低下者，而与左心病损有关，主动脉瓣病变者占2/3，叁尖瓣病变者占1/3，以40岁以上男性较多。患者出现新的或改变的心脏杂音，脾大、肝大，CNS及肝脏等多种栓塞；发热最常见(占75%)。本病病死率较高。其他局灶性感染可见于皮肤脓疱或溃疡、化脓性结膜炎、急性虹膜睫状体炎、颈淋巴结炎、关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、尿道炎等。

单核细胞增多性利斯特菌病为革兰阳性杆菌，兼性厌氧，无芽孢。长1～3μm，有鞭毛及动力。在多种培养基中生长，耐碱不耐酸。最适宜的培养温度为35～37℃，低于4℃生长较差，能发酵多种糖类，产酸不产气，过氧化氢酶阳性，甲基红及V-P反应阳性。在含血清的葡萄糖蛋白胨水中能形成粘多糖荚膜。在血琼脂平板上可产生溶血环。在脑脊液标本中成对排列，形如球菌，可误为肺炎球菌。当革兰染色过度脱色其形状又如流感杆菌，有时与类白喉杆菌也极易混淆，则需按其生化特性等作鉴别。

病菌自胃肠道侵入后，由小肠微绒毛的上皮细胞内摄作用所摄取，感染巨噬细胞，并随巨噬细胞播散至全身。李斯特菌可产生溶血素，后者可与细胞膜的胆固醇结合，并引起巨噬细胞的死亡。病菌和结核分枝杆菌、沙门菌相似，是细胞内寄生菌，可以在单核-巨噬细胞内繁殖，多种因素能影响李斯特菌在细胞内生长及致病，如铁化合物、过氧化氢酶、过氧化物歧化酶、细菌表面成分及溶血素等。宿主对这类细菌的杀灭作用主要依靠细胞免疫。实验证明，小鼠感染李斯特菌后，在脾脏和局部淋巴结引起T细胞的母细胞转化和繁殖。这种细胞如被动转移至正常小鼠，可使后者抵抗李斯特菌的致死性感染；而血清则不能被动转移抗病能力。T细胞的特异保护能力依赖于巨噬细胞。巨噬细胞在致敏的T细胞作用下，可迅速动员至炎症部位，吞噬致病菌，并增强杀灭致病菌的能力。动物实验还证明，应用肾上腺皮质激素和(或)细胞毒药物可有效地抑制细胞免疫，使受小剂量李斯特菌感染的动物死亡。

孕妇受染后本身病情很轻，但如通过胎盘或产道传播给胎儿或新生儿时，常引起后两者严重感染。胎儿病理检查可见全身各脏器有播散性、多发性针尖大小黄白色小脓肿，在肝脏最为显着，其次为脾、肾上腺、肺、胃肠道、中枢神经系统等。镜检有坏死灶和大量中性粒细胞及单核细胞浸润。坏死区及其周围可发现革兰阳性杆菌。脑膜炎患者尸检所见为化脓性软脑膜炎和室管膜炎，常伴有脾充血肿大，肝、肾上腺和肺有局灶性坏死和炎症。

诊断：依据临床特点，结合流行病学资料，年老体弱及有免疫抑制、恶性肿瘤、慢性疾病、脏器移植、使用皮质激素及药物治疗者、新生儿及孕妇等均易罹患本病。确诊应作下列实验室检查：①细菌涂片：取脓性分泌物、穿刺液、脑脊液等涂片，革兰染色检查。免疫荧光法比较特异灵敏，但结果也需仔细判断。②细菌培养：血、CSF或组织等标本送检时应注明“疑似利斯特菌病”，以防误认为污染菌。对肉芽肿病、新生儿败血症应取胎粪、羊水或孕妇阴道排泄物作培养。③血清学检查：双份血清抗体效价递升有助诊断。由于该菌与葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌具有共同抗原，可发生交叉反应。故其诊断价值有限。④动物接种：利斯特菌接种兔或豚鼠结膜囊1～5天后可发生结膜炎(Anton试验)；注入兔静脉3～6天后可见单核细胞增多；注入小鼠腹腔1～3天后发生肝脓肿，通常少用。

实验室检查：患者血白细胞总数常增高，中性粒细胞比例增多。致病菌虽命名为产单核细胞性李斯特菌，但临床罕有传染性单核细胞增多症样单核细胞增多。脑膜炎患者脑脊液多数外观混浊，蛋白质和中性粒细胞增多，白细胞数(100～10000)×106/L，而糖量降低者仅40%。少数患者脑脊液澄清，分类白细胞以单核细胞为主。脑脊液涂片仅25%可发现革兰阳性杆菌，培养则多为阳性。

其他辅助检查：腰穿少数患者脑脊液澄清。

脑脊液涂片检查注意勿误认为肺炎球菌，流感杆菌或类白喉杆菌。

抗菌治疗以氨苄西林为最佳首选药物，对孕妇及婴儿安全，且能在脑内达到有效浓度。脑膜炎患者每天200mg/kg，分6次静脉给药，疗程3～4周。严重病例和免疫功能障碍者用氨苄西林联合庆大霉素治疗。后者用量要达到血清浓度5～8μg/ml，CSF浓度达到1～2μg/ml。对青霉素过敏者采用甲氧苄啶160mg＋磺胺甲噁唑800mg，每6～12h静脉给药。此法对艾滋病患者伴肺孢子虫病治疗，具有预防利斯特菌病的作用。

并发肺炎、肝脓肿、骨髓炎、脑脓肿等。

预后：本病病死率较高。新生儿感染病死率高达33%～100%。

预防：凡是免疫功能障碍的人群应避免与利斯特菌病患者接触，高危易感者免喝生奶，重视饮食卫生，不吃生蔬菜及未经煮透的肉类食品。

单核细胞增多性利斯特菌在自然界广泛分布，已知羊、牛等42种哺乳动物与22种禽类可被感染，可从鱼类、蜱类、蝇类及甲壳动物分离该菌，并可引起多种动物发病，是反刍动物脑炎及流产的常见原因。1%～5%的正常人及10%～20%的屠宰场工作人员为无症状肠道带菌，病菌由消化道排出，广泛污染泥土、水及周围环境。主要通过奶酪、牛奶、冰淇淋、生牛排、羊排及生菜等食品经口传播；病菌可通过眼及破损皮肤、黏膜人体。本病多为散发性感染，多见于夏末秋初。易感者为新生儿、孕妇及40岁以上成人。男女发病无差别。