泌尿生殖系放线菌病

泌尿生殖系放线菌病系主要由牛型放线菌引起的一种人畜共患的肾脏感染性疾病，放线菌可通过消化道引起结肠或腹部放线菌病，并可直接蔓延至肾、膀胱，有时可经血行途径侵犯睾丸、附睾、阴茎前列腺等处。

(一)发病原因

放线菌一般为散在发生，属于内源性疾病，并非传染病。放线菌寄生在正常人、牲畜或其他动物的龋齿、牙周脓肿内和扁桃体皱襞内。Slack培养100例切除的扁桃体中，25%有放线菌生长。Emmons直接检查扁桃体，其中47%有放线菌当机体全身或局部抵抗力降低或口腔感染时可由破损的口腔黏膜处感染到颌面部及颈部。也可由气管吸入而产生肺部及胸腔感染。也可经消化道导致结肠、腹部放线菌病，并可直接蔓延到肾、膀胱。也曾有报告由于尿道下裂手术而引发尿道放线菌病。由于腹部手术感染放线菌而侵犯到前列腺。

(二)发病机制

放线菌感染的特殊性，是不受解剖学屏障的限制。如筋膜、胸膜、膈肌等均不能限制病变的发展。由一处病灶直接向其附近组织传播、蔓延与扩散，侵犯周围组织及器官。在极罕见的情况下，也可经血行播散，引起脑、内脏器官的感染。原发皮肤病变少见，多是由深部组织发病向外蔓延。直到皮肤上形成多发性脓肿或窦道。各窦道可以相通，并伸向附近深部器官。本病的特点，在脓液中可以见到黄白色颗粒，直径0.25～2mm，称为硫黄颗粒。极少数患者如有明显免疫缺陷或被感染的放线菌致病力较强时，则可引起严重的血行播散。

有与牛，马或牧草接触史以及牧区工作史;有慢性消耗病史。

1.慢性化脓型

表现为尿频，尿急，尿痛;低热伴有贫血，消瘦，盗汗等;有时可在腰部形成窦道，有脓液流出。

2.增殖型

表现为肾区持续性钝痛或隐痛，有时可扪及肿大的肾脏。

1.尿液检查

有少量红细胞，脓细胞，蛋白及管型，高倍镜下可见到革兰阳性“Y”形分枝菌。

2.脓液检查

在从窦道流出的脓液或肾周围脓肿穿刺所抽出的脓液中可查到灰黄色的菌落颗粒，称为“硫黄颗粒”，颗粒呈圆形或椭圆形，中心颜色淡，排列呈放射状，这是放线菌病最具特征性的改变。

其他辅助检查：

1.影像学检查

B超或IVU可见肾肿大，肾盂变形，肾盂破坏，似有占位病变，增殖型的病变可见肾盂肾盏呈蜘蛛脚样变形。

2.组织学检查

病变难以鉴别时，可取活组织做病理检查，同时，应与相应器官的肿瘤或其他感染性疾病相鉴别。

3.膀胱镜检查

可见膀胱内黏膜红肿，充血等慢性炎症性改变，活组织检查见到典型的颗粒状菌落，可明确诊断。

根据病史，临床症状与体征，结合实验室检查及组织学检查可以明确诊断。

1.肾结核

病程迁延数年以上，有腰痛，低热，脓尿，血尿及膀胱刺激症状，与肾放线菌病症状相似，但多有肺结核病史，有明显尿频及终末血尿，血沉增快，连续尿沉渣涂片抗酸染色可发现抗酸杆菌，无放线菌集落形成的“硫黄颗粒”，尿路造影可见肾盏边缘模糊，肾盏，肾盂扩张或不显影，有时可有典型的挛缩膀胱以及对侧肾积水表现，膀胱镜检查可见结核结节或浅表性黏膜溃疡，活检可发现结核杆菌。

2.慢性肾盂肾炎

也表现为反复的尿频，尿急，脓尿，血尿，腰痛，发热症状，尿液检查有蛋白及脓细胞，尿路造影可发现肾盂，肾盏变形及肾实质萎缩，与肾放线菌病症状有相似之处，但本病有明显的慢性肾功能不全表现，尿液检查无“硫黄颗粒”，中段尿细菌培养阳性，X线检查表现为肾脏缩小，肾边缘不规则，肾盂肾盏不规则变形，扭曲。

3.肾周围炎和肾周围脓肿

有时也表现为发热，腰痛，伴消瘦，乏力，与慢性化脓性病变相似，但肾周围炎和肾周围脓肿患者有腰椎向患侧弯曲，肢体活动受限，肾区叩痛极为明显，CT可以显示肾周有低密度的肿块，肾内肾盂肾盏可正常，脓肿穿刺抽出脓液中无“硫黄颗粒”。

4.脓肾

慢性病程型主要表现为反复发作的腰痛，常伴盗汗，贫血和消瘦，与慢性化脓性病变相似，但脓肾患者尿液常规检查有大量脓细胞，尿液培养阳性而无“硫黄颗粒”。

5.肾肿瘤

有时可表现为低热，消瘦，乏力等慢性消耗性表现，体格检查时可扪及肾脏肿块，尿路造影可见肾盂，肾盏受压，变形，与本病增殖型病变所致者极为相似，但有间歇性无痛性肉眼血尿，明显腰痛，肾区触及进行性增大之肿块，肾动脉造影可见迂曲而不规则的肿瘤血管，B超检查，CT，MRI检查均提示肿瘤影像。

6.阴茎梅毒(硬下疳)

阴茎头溃疡很难与本病鉴别，但本病多有性病接触史，溃疡渗出液作暗视野检查，可查得梅毒螺旋体，血清荧光抗体暗视野呈阳性反应。

7.滴虫性膀胱炎

也表现为反复的尿频，尿急，脓尿伴有血尿，但患者尿道分泌物及尿液中可找到滴虫，找不到“硫黄颗粒”。

8.慢性膀胱炎

也表现为反复的尿频，尿急，脓尿伴有血尿，但尿常规检查有白细胞，中段尿细菌培养阳性，尿中没有“硫黄颗粒”，膀胱镜检查膀胱内虽有炎症改变，但活组织检查找不到颗粒状菌落。

9.膀胱结核

也表现为反复的尿频，尿急，脓尿伴有血尿，但同时有肺结核和肾结核病史，尿沉渣涂片抗酸染色可发现抗酸杆菌，但尿液中无“硫黄颗粒”，IVU可见肾积水和肾实质破坏性改变，膀胱镜检查可见结核结节或浅表性黏膜溃疡，活检可发现结核杆菌，可与之鉴别。

如发现放线菌而未予治疗，可发生全身性感染，放线菌脓肿，脑脓肿等，甚至因此而死亡。

1.注意口腔卫生，尽早治疗牙齿，牙周，扁桃体疾病。

2.及时治疗呼吸道，消化道炎症，溃疡灶，以免形成慢性感染灶。

常需采用药物、手术及支持疗法等综合治疗措施。尤其是对重症泛发病人。

1.药物治疗

①青霉素每天240万～960万U，静脉滴注，连续2个月。也可静脉注射160万U，每3小时1次，共30天。

②克林霉素每天0.6～1.2g，静脉滴注或肌内注射，肌内注射每次不超过0.6g，需连续用药2个月以上。

③口服多西环素，每天0.2g。　　

2.手术治疗

首先可以行脓肿切开引流。如患侧肾功能减退，对侧肾功能良好时可行患侧肾切除。有窦道形成者应一并切除。手术前后都要应用抗生素。当出现腹腔或盆腔的放线菌性膀胱瘘时，须手术引流脓肿，清除病灶，关闭膀胱。手术前后都要应用抗生素。