屈肌腱损伤

疾病名称:屈肌腱损伤

所属部位:上肢

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛

手部肌腱损伤多为开放性，以切割伤等外伤性因素较多，另外还有电锯伤，挤压伤等，多是由于肌腱断裂而造成相应的症状表现。其中挤压伤周围组织挫伤严重，常伴有神经、血管、骨关节损伤等。治疗时应给予关注。

本病主要表现为为损的屈肌腱相应的区域发生活动障碍：

1、指浅屈肌腱断裂相应指近侧指间关节不能屈曲;

2、指深屈肌腱断裂表现为远侧指间关节不能屈曲;

3、指深浅屈肌腱均断裂则远近侧指间关节均不能屈曲，由于手内肌仍完整掌指关节屈曲不受影响。

临床上对屈肌腱损伤的诊断不难，根据其外伤病史和患处的功能表现，一般可以做出诊断，无需其它辅助检查方法。对于一些肌腱不完全断裂的患者，关节活动可表现为正常，此时可进行抗阻力试验，表现为肢指无力、疼痛，由此也可做出诊断而采取相应的治疗方法。

本病主要是容易外伤性因素所引起，依据患者的外伤史、临床和检查即可诊断。无需要鉴别。

本病常合并神经血管伤或骨关节损伤，也可发生闭合性撕裂伤，尤其在挤压伤的患者中更易发生这些并发症。一般肌腱断裂后，相应的关节便会失去活动功能。另外在术后，本病还容易并发肌腱的粘连。肌腱营养、肌腱愈合与肌腱粘连是一种因果关系，肌腱营养遭破坏越重，肌腱愈合就越慢，而肌腱粘连会越严重。甚至会发生腱鞘的塌陷和萎缩。

（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）

从中节指骨中份至深腱抵止点。该区只有指深屈肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。若在抵止点1cm以内断裂，可将腱端前移，即切断远断段，将近端重新附着于止点处。

（二）腱鞘区（Ⅱ区）

从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。目前一般主张，如系指浅屈肌腱牵拉断裂可不吻合，以免粘连，深肌腱浅肌腱同时断裂，仅吻合深肌腱，同时切除浅肌腱，保留腱鞘及滑车。亦有主张同时修复深浅屈肌腱。

（三）手掌区（Ⅲ区）

脱横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附着，断裂后限制近端肌腱回缩。在蚓状肌区深浅肌腱同时断裂，可以同时吻合，用蚓状肌包裹深肌腱，防止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段，仅吻合深腱，切除浅腱。

（四）腕管区（Ⅳ区）

九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。处理时应切开腕横韧带，仅缝合深肌腱及拇长屈肌腱，切除浅肌腱，以增大空隙。吻合口应不在同一平面。必须同时吻合正中神经。

（五）前臂区（Ⅴ区）

从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。屈肌腱在此区损伤，应全部作Ⅰ期缝合，效果常较好。但在多条屈指深浅肌腱断裂时，要避免吻合口在同一平面，以减少粘连。

拇长屈肌腱断裂，亦应争取Ⅰ期修复。在掌指关节平面，肌腱被夹在两块籽骨之间，易造成粘连。该平面的断裂，不直接缝合肌腱，而是切除远断端，在腕上腱一腹交界处作肌腱延长，将远断端前移，重新附着于止点处，亦可行环指屈指浅肌腱转移代拇长屈肌腱。止点1厘米以内断裂，通常采用肌腱前移法，但不延长肌腱。

观察手屈肌腱损伤后治疗的效果。方法系统回顾手屈肌腱损伤患者60例，共112指，采用手部肌腱显微修复手术、运动疗法及物理治疗等综合性的治疗。结果经过3～12月随访，按TAM系统评价标准，手指和肌腱功能障碍改善明显，优良率85%。结论手部肌腱显微修复手术是关键、物理治疗及运动疗法治疗有助于手功能恢复。

手屈肌腱损伤除少数需住院的手外伤患者由专科治疗外多数均由急诊处理。急诊如何处理好这部分患者，似乎仍未引起人们足够的重视。人们2007年以来，对急诊手屈肌腱损伤实行及时专业化的处理，取得良好的效果。

1·资料

1.1一般资料

本组60例(112指)，年龄18～55岁，男48例，女12例，拇指23指，示指31指，中指19指，环指24指，小指15指；左手38例，右手22例；损伤原因：切割伤25例，挤压伤16例，绞轧伤11例，爆炸伤5例，撕脱伤3例。

1.2治疗方法

臂丛神经阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉，麻醉生效后彻底清创，上肢先驱血后上止血带，肌腱手术操作借助手术显微镜或放大镜，肌腱的缝合方法人们采用Kessler、Kleinert缝合材料专用肌腱缝合线。根据损伤程度部位不同，选择不同外固定，术后进一步功能锻炼和物理治疗。

2结果

疗效评定标准依据国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的方法，按患指主动活动范围TAM（totalactivemovement）系统评价。优：屈伸活动正常，TAM>220。；良：功能为健指的75％以上，TAM为200。～220。；中：功能为健指的50％～75％，TAM为180。～200。：差：功能为健指的50％以下，TAM<：180。。结果60例患者均获得随访，随访时间为3～12个月。优46例，良8例，中6例，差3；优良率85％。

3讨论

手外科手术十分强调用无创技术操作。在放大镜下或手术显微镜性操作，可使无创技术达到更高的程度，因此，手术效果也会提高到新的水平。由于不同受伤环境对手外伤的性质、部位和严重程度有不同而处理的方法、效果也不同。随着显微外科技术应用和发展，最大限度地保留了手功能，使手部开放性损伤的急诊处理有了新的发展和提高，为手外伤病人带来了福音，也促进了手外科事业的发展。

3.1手外伤急症处理

3.1.1早期清创

保留和修复重要组织，这是防止感染、恢复功能的基础。对骨关节错位和韧带断裂，要尽早复位，适当固定；并争取一期修复好肌腱、神经、血管，做好皮肤覆盖，争取一期愈合。了解肌腱的正常血液供应对修复肌腱极其重要。肌腱修复时，应尽量保护系膜、腱周围组织和腱钮，避免损伤其中血管，促进愈合，有利于术后功能恢复。

3.1.2手部肌腱微创修复

对60例肌腱手术操作借助手术显微镜或放大镜，特别在做肌腱缝合时更如此。放大倍数以4～6倍为好。在镜下可以清楚地看到肌腱结构、腱纽、腱系膜及腱表面上的微血管，以便手术操作时避开。镜下可以辨别正常组织和变性组织，有利于彻底清除坏死组织和保护健康组织，准确无误地缝合肌腱和肌外膜；同时在镜下使用显微针线，肌腱缝合线以3-0～5-0尼龙线或棉纶线为宜其抗张强度大，有利于术后早期功能锻炼避免被拉裂或拉断，异物反应轻、创伤小，显微器械，减小对建组织的损害，保证无创操作的精确度。

3.2术后功能康复

3.2.1术后功能训练

以前认为，术后早期活动是有害的，常为了保护吻合端而术后制动3周，结果肌腱常发生粘连而需要手术松解。近年来，大量实验证明，肌腱愈合后早期活动可激发肌腱内源性愈合。这主要是因为运动可促进腱鞘及滑膜组织的滑液分泌，使肌腱愈合处获得充足营养，促使腱外膜细胞受到应力作用的刺激而增生，加速细胞分化增殖；使腱细胞分泌的胶原纤维按应力方向作整齐排列，减少了杂乱无序的腱纤维数量。一般认为，肌腱移动3～5mm即可达到预防粘连的目的，在医生指导下术后24h天后开始主被动忍痛活动掌指关节和指间关节，2次/d，15min/次。

术后第3天充分活动一次，第4、5、6，天充分活动2次；7～10天每天活动3次；10～15天每天活动4～5次；2周后每天活动6～10次，3周后可做正常活动，以保持手指及关节不肿为限。对于合并骨折的患者。术后4～8周左右即可拆除固定物，保护骨折部位的前提下，由医生缓慢轻柔的活动手指各指关节，牵伸关节囊及韧带肌腱和周围软组织。

通过关节面间的微小活动，促进关节内部结构恢复正常，增加活动幅度，能较好的防治关节挛缩。主动进行直拳、勾拳、全拳的练习，可加强肌力，防止指深、指浅屈肌腱之间、骨与肌腱之间的粘连，从而恢复诸关节的活动能力。早期康复能使手功能尽早恢复。缩短疗程，减轻患者的痛苦和经济负担，术后活动医生耐心的指导和病人的积极配合。

3.2.2物理治疗

术后24h即开始分米波无热量，紫外线红斑量照射，保持患手与心脏等高水平．能起到消肿、预防感染。分米波治疗能加速肌腱愈合，提高肌腱的抗张力强度．可增加肌腱粘连的顺应性，有明显促进再生神经功能恢复的作用性。早期主动活动未制动关节，创面条件允许时给予蜡疗、音频电疗、超声波疗法。能促进瘢痕软化，恢复组织弹性的作用。结果证明。早期给予物理疗法和主、被动活动能有效防治粘连和关节挛缩。