髋关节结核

疾病名称:髋关节结核

所属部位:腰部

就诊科室:骨科

症状体征:发热,关节疼痛

　　多见于学龄前儿童。发病缓慢，最早症状为步态发生变化，走路时健肢着地重而患肢轻，略显跛行。继可主诉腿痛，经常放射到膝关节及股前内侧。跛行及疼痛初为间歇性，于休息后可以消失，以后逐渐加重呈持续性。夜惊为小儿髋关节结核的特征。肌张力低、肌肉萎缩有时为早期症状。当病变蔓延至滑膜，可出现关节肿胀及关节运动障碍。但因髋关节位于深部，周围软组织多而厚，故关节肿胀常不易看出。后肌肉萎缩加重，患肢较细，臀折变平，皮下脂肪变厚。

本病主要是由于结核杆菌感染引起，其病理变化主要表现为以下特征：

①单纯滑膜结核：病变仅限于滑膜，表现为充血、水肿、渗出以及纤维组织增生等。

②单纯骨结核：病变限于骨内，可发生在股骨头骨骺内，亦可发生在股骨近端干骺端之边缘。

③全关节结核：由单纯性结核发展而来，其特征是关节软骨遭到破坏。若只有部分软骨游离坏死，即为早期全关节结核；如全部关节软骨坏死脱落，则为晚期全关节结核，此时多有严重骨质破坏、病理性脱位等。

发病原因：

1、传染途径

80%～90%结核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的细菌特别多。因此不随地吐痰仍是防止散布结核菌的重要措施。病人咳嗽或打喷嚏时，可污染空气，亦能造成呼吸道感染。

胃肠道感染较少见。饮食物经低温（65～72℃）灭菌法处理，可防止胃肠道感染。

结核菌不能通过健康皮肤，当有破裂方可招致感染。骨与关节直接感染结核菌而发病者极为少见，宫内感染结核病（先天性结核病）亦极罕见。

2、影响发病的局部因素

从骨关节结核的好发部位来看，其发病除和致病菌感染及机体反应有关外，下述局部因素的影响也很重要。

（1）慢性劳损因素：大量临床事实证明，外伤性骨折、脱位或扭伤均不在局部散发结核病，而慢性劳损或累积性损伤对结核病变的形成有一定关系。

（2）肌纤维因素：血源性肌纤维结核非常罕见，即使在粟粒性或播散性结核病例中也很难见到。临床上从骨结核来说，有丰富肌肉附着的长骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶；但是没有或少有肌肉附着的椎体、跟骨、手足短管状骨和长骨骨端都较易形成病灶。这说明肌纤维不但自己对结核菌有抵抗力，而且对所附着的骨质也有一定的保护作用。

（3）终末血管因素：在长骨骨干中除有较大的滋养动脉外，还有无数细小的血管穿过骨外膜进入骨皮质，与滋养动脉的小分枝吻合，故骨皮质的血管侧支循环较为丰富。滋养动脉口径较大，血流速度较快，菌栓不易在其中停留。即使有少数菌栓停留在骨皮质中，不致引起栓塞，菌栓也易被消灭，不致发病。反之，骨端是由口径细小，吻合枝很少的终末动脉供应，又因其血流速度减慢，菌栓容易停留在此处引起缺血、栓塞进而形成病灶。

长骨骨干结核之所以可见，还有网织内皮学说和免疫学说等。

3、骨关节病灶的形成

结核性原发病灶一般在幼年时期形成。被吸入或吞入的结核菌侵入组织后，在有利条件下开始繁殖，在局部引起渗出性炎症。这时一部分结核菌通过淋巴管进入附近淋巴结，再通过淋巴结进入血运。进入血运的细菌形成极多的细菌栓子，这些栓子随血流分布到全身各组织中。其中大部分被消灭，只是少数在有利条件下繁殖形成一些微小的病灶。

在机体反应的作用下这些小病灶多数被消灭而修复。少数小病灶的结核菌虽未完全被消灭，但病灶是在被纤维组织包围着的，所以病变是静止状态。以后随着年龄的增长，机体免疫力的降低或其他不利因素的发生，这种潜伏着的、静止状态的速发病灶可以在原发病灶发生后的数月、数年或数十年内重新活跃起来。潜伏着的结核菌迅速繁殖，包围着的纤维组织被突破，从而炎症扩大或侵入新的区域，形成一个有局部症状，有全身反应，可以被查出的病灶来。这就是形成了骨关节结核的原发病灶。

髋关节的结核病变与其他骨关节结核一样，通常是从关节附近的原发性骨病灶开始。此病灶即是经血流播散而发生在骨关节端松质骨或骨膜的特殊病灶。这一病灶就是关节感染和发生各种类型病变的原因。由此可见，最初的关节结核是单纯的骨结核或单纯的滑膜结核。原发性单纯骨结核约占所有髋关节结核90%以上，这种类型也是发生具有特殊发病经过的髋关节结核病的主要原因。

原发性骨病灶的形成与否，形成时间的早期，病灶的多少和范围的大小，以及形成的部分均与结核菌的数量、毒力，机体的体质和免疫力、局部的解剖和生理特点有密切关系。

　　早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见，单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位，寒性脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以留向后方，成为臀部寒性脓肿。

1.全身中毒症状

患者常有食欲减退、消瘦、全身无力、脾气变坏以及低热、盗汗等症。小儿常出现某种激动状态，易哭、睡眠不良，以至行为变得不太活泼，容易疲劳。

2.疼痛和压痛

一般发病隐渐，最早出现的髋部疼痛比较轻微，活动加重，休息后减轻，往往伴有患侧下肢的无力或沉重感。偶有少数患者发病急骤，髋部疼痛比较剧烈。儿童对疼痛的定位能力较差，往往陈诉疼痛在膝关节，较少在髋关节。有时夜间啼哭不绝，甚至不敢平卧睡觉。

3.跛行

轻微跛行多与疼痛同时发生，或者是其家长仔细观察而发现。早期患病小儿有曳足而行，常常绊倒。疲劳之后即开始跛行，尤其在傍晚。经过短时间的休息之后或在第二天晨起后可以消失。这时往往被误认为“扭伤”而不大引起重视。在成人，最早的症状大多是感到下肢酸困无力。

4.肌肉萎缩

患侧肢体肌肉萎缩是髋关节结核的另一特征。由于肌肉营养不良和失用性萎缩，使髋关节周围及该侧肢体肌肉的张力减低，逐渐转为肌肉的体积缩小。早期通过测量可以发现，较晚的病例肉眼也能看出整个肢体消瘦，尤其是股四头肌。这时臀肌的萎缩也较明显，患侧臀部消瘦，臀沟展平和下垂。患肢皮下组织增厚，皮肤皱纹增厚的症状，也具有一定的意义。髋关节结核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均发生显著的肌萎缩和营养障碍。

5.肿胀、脓肿或窦道形成

早期患者有关节之肿胀，但由于髋部肌肉肥厚不易被察觉。如果髋部出现了较为明显的肿胀时，则证明结核性炎症的变化显著增剧。

6.髋关节活动受限

最早表现为某种活动稍受限，因此在检查时要与健侧比较。常见的是外展和过伸活动受限，这只有在临床检查时被发现。

7.畸形

患病早期无畸形出现，仅在儿童往往见到患肢略微增长，这是由于炎症变化（血液供给增多）刺激了骨生长的结果。

　　下列各种检查试验有助于诊断：

　　1、“4”字试验

本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。

　　2、髋关节过伸试验

可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。

　　3、托马斯征阳性

用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨、膝关节完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

4、影像学检查

X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

CT与MRI检查可获得早期诊断。

能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。

5、血沉（ESR）反复检查结果

难反应疾病各时期的临床征象及对治疗效果的评价。诊断性穿刺所获得的关节内容物的细胞学和细菌学检查，阴性结果较少。当然如获得脓汁的话，诊断多可确定。

1、暂时性滑膜炎：多为一过性。7岁以下儿童多见，有过渡活动的病史，表现为髋部疼痛和跛行，X线片未见异常，卧床休息2周即愈，没有后遗症。

　　2、儿童股骨头骨软骨病：本病X线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破素以及囊性改变，血沉正常，但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。

　　3、类风湿性关节炎：儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别，但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。

　　（1）有结核病史及结核病患者接触史。

　　（2）有低热、盗汗、食欲差、消瘦等中毒症状。

　　（3）髋关节部疼痛、压痛和叩击痛；活动障碍、跛行，可出现屈曲内收畸形、托马征阳性，可发生髋关节病理性脱位；儿童有夜啼哭症。

　　（4）可有寒性脓肿，破溃后形成窦道。

　　（5）结核活动期血沉增快。

　　（6）X线摄片可显示髋臼或股骨头有骨质破坏，关节间隙狭窄等改变。

根据病史、症状与影响学表现，诊断不难，须与下列疾病作鉴别诊断：

1、髋关节附近病变

（1）大粗隆结核：本病有与髋关节结核相同的股部疼痛，向膝部放射性疼痛及跛行等表现，且可能有髋关节稍屈曲、外展及外旋畸形。但它的疼痛仅局限于大粗隆部，特别是侧卧压迫时更明显。而髋关节结核的疼痛局限于股骨头及颈部。患大粗隆结核时髋关节无活动受限，肌萎缩也不显著。X线检查之后可以明确区别。

（2）骶髂关节炎：本病不但可以在结核的基础上发生，而且可以在风湿病、布氏杆菌病、淋病及其他传染病的基础上发生。两者间可根据以下特点区别。

（3）脊柱结核：脊柱下部的结核易误诊为髋关节结核，特别是伴有髋窝脓肿和股部脓肿时，况且二者都有髋关节的伸展活动受限。但在脊柱结核伴流注脓肿时，不会有髋关节的屈曲和旋转功能障碍。在可疑病例同时拍摄脊柱和髋关节X线片即可确定诊断。

2、关节内病变

（1）化脓性关节炎：急性化脓性关节炎一般均为急性发病，患者有高热、寒战、白细胞增高。白细胞常超过20×109/L中性多核显著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。因在此位置，关节囊容积最大，可以减轻脓肿压力，使疼痛减轻。此种典型病例与结核的鉴别一般没有困难。但少数髋关节结核可能为亚急性发展过程，某些低毒性化脓性关节炎也有以慢性发展过程的，这时鉴别就比较困难。需要在治疗观察中或采用特殊手段加以区别。

化脓性髋骨骨髓炎继发化脓性髋关节炎的须与合并感染的髋关节结核鉴别。前者常有急性发病史，X线片上髂骨病变比较广泛，弥漫；后者多为慢性发病，但有长期窦道史，X线片上骨病变局限于关节附近。

（2）类风湿性关节炎：髋关节类风湿性关节炎常系中枢型类风湿性关节炎的一部分。有的从一侧髋关节开始。X线片所见和髋关节滑膜结核完全类似，即有关节囊肿胀、闭孔变小和局部骨质疏松等征。患者多为15岁以上的男性青年。仔细询问病史，对侧髋关节也可能痛过。检查腰椎时，有的可能发现活动受限。

（3）幼年型股骨头无菌性坏死：又名莱格-波塞（Legg-Perthes）氏病。据统计髋关节结核有1/10误诊为本病；本病有1/5误诊为结核。故在鉴别时应倍加注意。

（4）成年型股骨头无菌性坏死：多见于外伤性髋脱位或股骨颈骨折之后，偶有因大量应用激素所引起。股骨上部致密、变扁，以后碎裂。临床症状比幼儿型为重，骨质重建也比较困难。患者血沉不快，有外伤或大量使用激素的历史。

（5）骨关节炎：本病在我国比较少见，患者多为老年人，可见于一侧或双侧。临床上患髋疼痛，活动受限，但血沉不快。X线片可见髋臼及股骨头明显增生，边缘硬化，关节间隙狭窄，髋臼内或股骨头内常有囊性改变。

（6）暂时性滑膜炎：多见于8岁以下儿童，诉髋部疼痛，不敢走路。检查患髋有轻度活动受限，髋关节前方稍饱满。患儿多无明显全身病状。给磺胺或土霉素治疗3～4周后即愈。

（7）夏科（Charcot）氏关节病：常见于肩、肘、髋、膝、椎体、足部等处。下肢多继发于脊髓痨或脑脊膜膨出之后、受累关节明显肿胀，关节内有血性液体。X线片可见骨质致密、碎裂、吸收，与关节肿胀和骨质破坏程度相比，疼痛和运动限制并不明显。仔细检查患肢常可发现知觉障碍和膜反射消失等神经症状。

（8）梅毒性骨软骨炎：属先天性疾患，在我国已很少见。X线片可见软组织肿胀及干骺端破坏。鉴别要点是本病多见于偏僻地区，常为对称性或多发性。血清康瓦氏反应多为阴性，驱梅疗法显效。

3、肿瘤方面

髋或粗隆部的软骨肉瘤，其钙化区应与寒性脓肿钙化区别。骨髓瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、巨细胞瘤、转移癌等应与没有死骨的中心型骨结核或囊肿型结核区别。髋关节后方的硬纤维瘤和神经纤维瘤可使患髋屈曲、内旋受限，髋后方有饱满感及压痛，但X线片阴性，血沉及体温正常。

4、股骨头缺血坏死：

患儿一般情况好，无消瘦、盗汗、发热等症状，患髋可有轻、中度活动受限，Thomas 征阳性，无肿胀，骨骺与髋臼间距离增宽，骨骺延迟出现，变小变形，密度增高，股骨头变扁甚至碎裂，颈干角变小，髋臼无明显破坏。

5、先天性髋脱位：

女孩多见，可单侧或双侧发生，股骨头骨骺出现晚，髋臼变浅，股骨颈变短，无明显骨破坏或骨质疏松，Shenton 氏线不连续。

初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。

本病多半遗留下肢不等长，及明显的下肢短缩。其它常见的并发症还有窦道、继发感染、病理性脱位等，并发症的发生使愈合趋向不良。由于抗痨药物的应用、早期手术处理病源等处理，关节功能可得到不同程度的保存。

诊断一经确定后，应根据患者年龄、病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施。早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核总的原则。

1.非手术疗法

（1）休息、制动和营养全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的。

（2）抗结核药物的应用在增强机体抵抗力的基础上，选择适当的药物来治疗各类结核病，对于髋关节结核的治疗也不例外。

2.手术疗法

（1）病灶清除术是采用外科手术法。直接进入病灶，清除脓肿、干酪样物质、死骨，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨空洞壁等。

（2）矫正畸形和功能重建术局部病灶已治愈，关节仍能活动或已强直，但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形。有的患者髋关节已强直，但周围肌肉尚好，患者要求做活动关节时，可做关节成形术或重建术等。

3.不同类型和不同阶段髋关节结核的具体治疗措施

（1）单纯滑膜结核的治疗①非手术疗法未曾用过抗结核治疗的患者，可先采用休息、营养、抗结核药及患肢皮牵引、制动等非手术疗法。在抗结核药方面应首选异烟肼和链霉素。②滑膜切除术单纯滑膜结核经非手术治疗无效时，应及时手术，以抢救关节。

（2）单纯骨结核的治疗在单纯骨结核中，髋臼和股骨头病变最容易侵犯关节，因此应尽早采取手术治疗。股骨颈基底病变侵入关节的机会较少，如病变范围较少，且无明显死骨，可先采用非手术疗法，不见好转的再施行手术。

（3）早期全关节结核的治疗单纯滑膜结核或单纯骨结核，如果未经治疗或者已经积极治疗（非手术治疗和手术治疗）仍不能及时消除病灶病变，绝大多数情况下，疾病将发展到全关节结核阶段。为了抢救关节功能，对于病变尚属活动的早期全关节结核，如无手术禁忌，在适当准备后应及时手术清除病灶，以免病变继续发展为晚期全关节结核，而使关节功能全部丧失。

（4）晚期全关节结核晚期有两种情况需治疗：一是局部仍有活动性病变，如脓肿、窦道等；二是病变虽已静止，但患者仍因关节疼痛、畸形或关节强直需治疗。

（5）合并继发感染的全关节结核合并继发感染的全关节结核多属于病程长、骨质破坏严重、外加化脓性关节炎或骨髓炎的病例。具体处理原则依年龄大小而异。