股骨大粗隆结核

疾病名称:股骨大粗隆结核

所属部位:下肢

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛

　　一、大粗隆由独立的骨化中心构成，4岁时出现，18岁时与股骨融合。

　　大粗隆位于股骨颈和股骨干联接部。臀部肌肉大部分抵止于股骨大粗隆。臀小肌止于大粗隆前方粗糙面，臀中肌抵止于大粗隆外侧面，裂状肌抵止于大粗隆顶部，大粗隆间窝有闭孔外肌，其内侧有闭孔内肌和上下肌附着。

　　大粗隆滑囊主要的有：臀大肌滑囊位于臀大肌与大粗隆之间；臀股滑囊在臀大肌下缘与股外侧肌筋膜间；臀中肌滑囊在臀中、小肌腱与大粗隆外上部之间。

　　二、大粗隆结核分为骨型和滑囊型两种。有人认为骨型结核是原发，而滑囊型是继发的，持有相反观点认为原发滑囊结核，以后累及股骨大粗隆。另有认为绝大多数病例原发于骨，少数原发于滑囊。郭巨灵分析97例中骨型63例，滑囊型22例，列宁格勒137例中，骨型125例，滑囊型12例都说明这点。

　　骨型结核分为中心型和边缘型，其中以中心型多见。

　　在大粗隆主要的三大滑囊中，以臀大肌滑囊结核较为常见。病初起，滑膜充血、肿胀、滑液增多；晚期囊壁增厚，内面粗糙，覆盖暗红色肉芽或坏死组织，常有干酪样物质、脓液等。滑囊穿破后，脓液蔓延至其周围，可穿破皮肤，形成窦道。

　　大粗隆结核的脓液存在于阔筋膜与股外侧肌之间，因重力关系流注可达到同侧的膝关节。大粗隆病变在臀中、小肌与髋关节囊之间形成脓肿，时可穿破髋关节囊累及髋关节。

　　大粗隆中心型骨结核沿股骨颈和股骨头方向扩展，突破其骨皮质进入髋关节。大粗隆结核病灶清除时损伤髋关囊，结核病变侵入髋关节。

　　值得注意，胸腰椎、腰椎、腰骶椎或骶髂关节结核流注脓肿倪股骨大粗大隆，继发形成结核病变，为此股骨大粗隆结核应查清与上述。

　　股骨大粗隆结核多见于青壮年。全身和局部症状多较轻微，局部疼痛通常在行走与被动内收肢体时加重，病人不能卧于患侧，行走时有轻度跛行，患肢是处于轻度外展和外旋，髋关节常同时有30°～40°屈曲。患侧髋关节活动通常无障碍，叩击足跟也不引起髋部疼痛。局部常见肿胀、脓肿或窦道。

　　1、X线摄片：骨中心型结核可见死骨，死骨吸收后形成洞，边缘型结核以溶骨性破坏为主。滑囊型结核仅见软组织肿胀和局部骨质脱钙。

2、必要时行局部穿刺或活体组织检查以证实。现在CT 已普遍应用于临床，对不典型病人如能行CT 检查，将会更早明确诊断。

　　股骨大粗隆结核应与骨转移癌、骨骼原发肿瘤、类风湿性大粗隆炎及慢性骨脓肿进行鉴别。

1.骨转移癌：病人年龄40°～50°岁，一般情况多为较差，大粗隆为骨转移癌好发部位，X线摄片表现溶骨性破坏，时可见病理性骨折。

2.骨骼原发肿瘤：例如骨巨细胞瘤等。

3.类风湿性大粗隆炎：多为双侧性，局部稍有肿胀和压痛，无脓肿形成，X线摄片大粗隆边缘不整齐、致密或有小囊状改变。

4.慢性骨脓肿：常见于儿童和青年，病变多发生于大粗隆下方与股骨上端交界处，X线摄片可表现局限性溶骨破坏，多无死骨。破坏区周围骨质致密，或有轻度骨膜反应。

股骨大粗隆结核的并发症较少报导，患侧髋关节活动通常没有障碍，叩击足跟时也不会引起髋部疼痛。若病变发展穿破皮肤形成窦道则易继发感染。在一些病例中，本病还可以向周围骨关节囊蔓延，从而引起相应的关节病变。

　　一.病人年龄较大，脓肿小者可非手术治疗。合理化疗方案治疗，局部穿刺抽脓和注药可以治愈。

　　二.病灶中死骨多或并有窦通入治不愈者，可施行手术清除病灶。

　　病灶清除术

　　1.麻醉：全麻或硬膜外阻滞麻醉。

　　2.体位：侧卧位，患侧在上方，患者稍垫高略外展，使髂胫束和阔筋膜松弛，便于显露病灶。

　　3.切口：大粗隆外侧切口哎呀孤形切口，寒性脓肿流注大腿下方者，可另作一个小切口。

　　沿切口的方向，切开深筋膜及阔筋膜张肌向前牵，臀大肌向后牵开。为充分暴露大粗隆上方病灶，可将臀中、小肌部分切开，将股外侧肌行骨膜下剥离，牵向后下方可显露病灶下方。仔细探查确定哪个滑囊受累，注意观察滑囊色法、大小、范围，相邻的骨质有无受侵；反之，清查大粗隆骨病灶时，注意滑囊有无受累。如有寒性脓肿，注意其范围并有无通向骨盆腔。

　　4.病灶清除：彻底清除患病的滑囊，刮除骨病灶，但不应切除过多的骨质，以免术后病变波及髋关节。冲洗局部，缝合髂胫束和臀大肌联接腱后，逐层缝合切口。

　　如术前并发窦通道，局部可置放引流管，术后48～72小时拔除。

药物治疗：

化疗；穿刺抽脓；链霉素；异烟肼；病灶清除术；引流术。