变形性骨炎

中文名：变形性骨炎

英文名：osteitisdeformans

别　名：Paget骨病；佩吉特骨病；畸形性骨炎；scleromalacia；Pepet&apos；sdisease

所属部位：全身

就诊科室：骨科

症状体征：听力减退，疲劳，头痛，身痛

变形性骨炎(osteitisdeformans)又称Paget骨病或畸形性骨炎。该病是骨重建(boneremodeling)异常所致的临床综合征，其病变特点是过多的破骨细胞失控制后引起高速骨溶解，并导致成骨细胞增多和骨形成过多，生成的骨组织结构脆弱。骨盐及胶原的转换率显著增高致使骨局限膨大、疏松，易发生病理性骨折；骨周围血管增生或出现骨肉瘤。

变形性骨炎的病变侵蚀广泛，全身骨骼均可受累。好发部位是股骨、胫骨、颅骨、脊椎的腰骶部及骨盆。 流行病学： 本病初期多无症状。X线证实有Paget骨病的病人有明显症状的仅约2%初次就诊年龄多在40岁以上(尚未见18岁以下的病例报道)。男女发病无明显性别差异，但本病的地域分布明显。以欧、美和大洋洲地区多发。

美国初级卫生和营养检测调查(NHANES-1)报道的骨盆Paget骨病患病率为0.71±0.18%，老年人发病率明显高于青年人，65～74岁人群的患病率为3.32±0.54%，但黑人和白人的发病率无差异。美国Paget骨病的总发病率不低于1%有的地区超过2%。

英国和德国居民的发病率可能更高英国1994年的调查结果显示与20年前相比，本病的发病率有明显下降趋势，发病率下降的原因可能与环境因素有关，但原因未明欧洲、地中海沿岸地区和中东地区的发病率低于上述地区，非洲和亚洲此病少见。近五年来，北京、河北河南、山东、甘肃及台湾等省均有该病的报道。本病具有家族遗传特点，有阳性家族史者约15%。

曾有炎症、肿瘤、内分泌紊乱、血供异常、自身免疫及结缔组织代谢先天缺陷等各种假说，但都缺乏充足证据。目前多认为本病是一种慢性病毒性感染，证据是：

①超微结构观察发现，破骨细胞的细胞核及细胞质内有典型的包涵体（可能是一种副粘液病毒的核蛋白包膜），与呼吸道合胞病毒培养细胞内的包涵体极其相似；

②本病有较长的潜伏期，呈亚急性临床过程；

③本病的骨破坏及骨形成伴以纤维性变，是一种慢性炎症反应；

④病变部位的大量多核巨细胞可能是多核合体巨细胞的遗留；

⑤本病发病有一定地区性；

⑥不少病例有家族史。

受累骨骼富含破骨细胞和成骨细胞，骨髓为纤维结缔组织所侵袭，血供丰富。总的说，其病理变化为反复发生越来越重的骨吸收。接着出现过度修复现象，骨变成畸形，质脆，长骨可弯曲，扁骨可变形，而发生病理骨折。

病毒感染（40%）：

人们用电子显微镜发现，在病变部位破骨细胞的胞质和胞核中有副黏病毒家族中的RNA病毒核壳体存在，推测副黏病毒感染可能与本病有关。然而，随后人们在骨巨细胞肿瘤和骨石化症的成骨细胞中也发现了类似的结构。另外一些研究发现，麻疹病毒和犬瘟热病毒感染也可能与本病有关。病毒感染与畸形性骨炎的关系至今未得到进一步的肯定和动物模型的验证。

遗传（30%）：

15%～30%的病人有阳性家族史，提示本病有遗传倾向。有人报道本病为常染色体显性遗传，也有报道本病与HLA-DQw1抗原相关，但均未得到广泛验证。

【症状】

多数常无症状，呈隐匿起病。症状有疼痛，僵硬感，易疲劳，骨畸形，头痛，听力减低，头颅增大。Paget骨痛是深部酸痛，偶为剧痛，夜间可加重。疼痛也可由神经受压引起或与骨关节炎有关。决定于病变范围和部位、单骨性或多骨性、有无畸形及合并症等。本病好发于中轴骨，但任何骨骼均可被累及。常有疼痛。患者常见骨畸形，如头颅增大、驼背和四肢弯曲畸形，同时可出现颅底陷入、脊髓及神经根受压迫症状，还可出现耳硬化、耳聋、视神经萎缩等。由于骨结构减弱，轻微损伤即可引起骨折，最常见于股骨、胫骨、肱骨、脊椎骨和骨盆。约1％患者可发生肉瘤。40岁以上发生肉瘤者约1/5患变形性骨炎。X射线检查显示，早期骨结构的变化主要为吸收破坏，以后可呈囊状或蜂窝状骨吸收。生物化学检查显示血清钙正常或偏高，碱性磷酸酶明显增高，酸性磷酸酶含量也轻度增加。尿钙及尿羟脯氨酸排泄增加。

根据以上表现可作出诊断，本病应与甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤相鉴别。本病又可合并退行性关节炎、钙化性关节周围炎、痛风或心血管异常等。

【体征】

为双颞部颅骨增大，前额隆起，头皮静脉曲张，一侧或双侧神经性耳聋或耳硬化症，眼底有血管样纹，躯干矮而驼背，形似猿猴。蹒跚步态，股或小腿前外侧弯且有骨膜压痛和温度升高。听觉丧失，脊髓狭窄症，不全麻痹或截瘫均为神经受压的表现。因Paget骨病是代谢活跃而且血管严重受累的病变，故可发生高排性心力衰竭。弯曲的长骨与邻近关节的骨关节炎可发展为畸形。可发生病理性骨折。约1%的病人发生肉瘤变性，此时疼痛越来越剧烈。

【实验室检查】

血ALP升高有助于本病的诊断但正常时不能排除其可能。部分病人血钙升高，血磷稍低。血中骨源性碱性磷酸酶水平和尿羟脯氨酸增加。血钙、磷、镁和PTH一般正常。

1.血碱性磷酸酶(ALP)血ALP水平与病变范围和病变的活动程度有关。体积小的骨骼病变(约为10%左右)ALP正常。颅骨病变时ALP升高。如并发骨肉瘤，ALP可急剧增高，酸性磷酸酶和5-核苷酶也可升高。

2.尿羟脯氨酸(HYP)正常人在低明胶饮食时的尿羟脯氨酸的排泄量低于50mg/d，而变形性骨炎患者因其骨重建旺盛，尿羟脯氨酸排泄量可高达2000mg/d此外尿羟赖氨酸也能反映骨重建活动的水平和本病的病变程度。

3.血钙、磷、镁和PTH一般正常。约15%～20%的患者因骨重建对钙的需求增加血钙廓清加速导致血PTH上升。骨受侵部位广泛的患者或合并原发性甲旁亢时有高血钙症和高尿钙症。

【其它辅助检查】

1.X线的表现较复杂，可归纳为下列数点：

①骨质破坏，骨小梁粗糙稀疏，伴局限性骨质疏松，晚期的骨皮质与髓质腔界限不清，结构模糊如网状；

②骨干增粗，膨大，弯曲变形，呈腰刀状；

③颅骨局限性骨质疏松，伴棉絮状增生内外板界限消失，颅缝模糊，头颅增大；

④椎体呈栅栏状和方框状改变；

⑤长骨溶骨性病灶有时呈V形；

⑥骨盆连缘和弓状线增厚出现边缘征；

⑦髋关节间隙变窄骨质增生，短骨增粗；

⑧病变区病理性骨折。

2.破骨细胞和成骨细胞活动均增强，破骨细胞内可找到核内包涵体硬化期的骨组织像缺乏特异性但可发现新旧骨质混杂的镶嵌征象和破骨细胞的特征性改变。

患者有典型的临床表现，X线改变和组织学证据时，诊断容易。血清ALP正常或升高尿羟脯氨酸亦常增高，但血钙、磷、镁和PTH一般正常，骨病变广泛或合并原发性甲旁亢时可有高钙血症和高尿钙症。本病合并或伴发关节病变，心血管病变、高钙血症痛风、假痛风及骨肿瘤时临床表现和X线改变较复杂，应注意鉴别。CT检查对于观察脊椎和骨盆病变有一定意义。MRI能清楚显示脊椎和颅骨病变与周围组织的关系，必要时也可用18F及99mTc标记的多磷酸盐扫描协助诊断。

多数变形性骨炎患者常无临床症状，故在疾病的中、早期诊断较为困难。诊断中对下列临床症状者应怀疑变形性骨炎并应做进一步检查：

①头颅逐年增大，伴有耳聋或其他颅神经受损症状；

②上肢或下肢出现进行性加重的弓状畸形；

③原因不明的病理性骨折；

④不明原因的血ALP增高。X线检查有助于诊断受累及病灶区。骨端受累、溶骨区界限锐利、楔形透光区、广泛性硬化、骨体积增大、骨小粱变粗等有助于与其他疾病鉴别。

广泛的骨密度增加应与骨转移癌(尤其是前列腺癌骨转移)、骨髓纤维化、肾性骨病、氟骨症、纤维异常增殖症和结节性硬化症鉴别。变形性骨炎累及颅骨时可出现颅骨肥大，应与额骨内板肥厚症、纤维异常增殖症、贫血和骨转移癌等鉴别。本病盆骨硬化呈非对称性或单侧分布、受累骨增大、骨小粱增粗。累及脊椎时，病变椎体呈框架征，四周浓密。血管瘤所致者表现为纵向骨小粱增粗，肾性骨病除有肾脏本身的疾病外。特征为橄榄球衣状脊椎。

主要有骨折、腰腿痛、关节病变、心血管异常、耳聋、眼和皮肤病变及高尿酸血症等。

1.骨折

主要有3种类型的骨折：即裂纹骨折长骨断裂和椎体压缩性骨折。可在轻微外伤或无外伤情况下发生，骨折不愈合率达40%。

2.腰腿痛

可能是继发性小关节炎或病理性骨折所致。

3.关节病变

与变形性骨炎相伴的关节病变有关节畸形、退行性关节病变软骨钙盐沉积和假性痛风、钙化性关节周围炎等。骨病变畸形可能导致关节畸形，但变形性骨炎本身很少侵犯关节软骨面；当骨畸形累及髋关节相邻部位时，因运动应力异常可导致关节异常磨损，软骨缺损，而下层出现假血管瘤样物，晚期出现髋臼内陷。膝关节也有类似情况在远离病灶的部位可出现钙化，与病变的扩展无关。

4.心血管异常

变形性骨炎累及骨骼达30%以上时或单独累及颅骨时可出现心排出量增加，血管钙化阻塞导致血流量增加。重症变形性骨炎常并发心瓣膜钙化及相关病变。主动脉狭窄达30%完全性房室传导阻滞、不完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞和左室肥厚的发生率分别为11%、11%、20%和13%，重度颅底陷入时可伴有动脉“窃血”综合征。

5.耳聋

颅骨外板增生可引起颅底孔道变窄。压迫颅神经，其好发部位为颞骨岩部，故常合并听神经功能障碍，导致感觉性听力丧失、中耳骨化和慢性炎症等病变，或导致视盘水肿、眼肌病变、突眼，视神经萎缩及失明。

6.高钙血症和高钙尿症

仅见于一些病变广泛和长期不活动者。此外，有些病人因尿酸过多可导致高尿酸血症部分病人可出现肾石病高钙血症和高钙尿症，可能与合并原发性甲旁亢或与广泛性骨损害有关。

7.恶性病变

变形性骨炎并发肉瘤约占1%，多数为骨肉瘤亦可为纤维肉瘤或其他类型的肉瘤，继发性骨巨型细胞瘤少见。变形性骨炎合并骨肉瘤(Paget骨肉瘤)主要发生于变形性骨炎的老年患者伴多骨损害时，Paget骨肉瘤应与转移性骨肿瘤鉴别，约1%的变形性骨炎合并骨肉瘤，但本病患者发生骨肉瘤的几率为正常人的数千倍以上，其发病机制未明。

有人认为与染色体18q21～22体质性杂合子丢失(loss of constitutional heterozygosity，LOH)有关。Hansen等发现在染色体18q的18S60和18S42之间含有肿瘤抑制位点。丢失这些位点可导致骨肉瘤的发生。同时这一部位也是家族性变形性骨炎和家族性扩张性骨溶解(familial expansile osteolysis，FEO)的基因位点，故变形性骨炎易并发肉瘤。变形性骨炎的病因存在不均一性，除18q21～22外，还存在其他的遗传位点。

轻型患者如无症状不需治疗或仅作对症处理。骨损害广泛时需作下述治疗。

1.药物治疗

(1)降钙素：用量较一般大，开始每天皮下或肌注鲑鱼降钙素100U(40mg)数周后改为隔天100U。骨病基本消失后逐渐减至每周100～200U。疗程至少1年有时需长期应用。

(2)磷酸盐：EHDP(disodiumethane-1hydroxyl-1，1-diphosphate；disodiumetidronate)口服20mg/(kg·d)用药时间依病情而定，一般为0.5～1年。磷酸盐宜与降钙素合用。

(3)普卡霉素：具有降低血钙抑制骨代谢作用。静滴15～25μg/(kg·d)，连用7～10天，无明显副作用者可酌情再继续应用，亦可以较小剂量连用数周，或用较大剂量每1～2周静滴1次。本药的主要副作用是消化道反应一过性肝肾损害及骨髓抑制等。

(4)氟化钠：作为辅助治疗，一般与维生素D等合用。

药物治疗能影响无机离子的流量，并抑制骨细胞的活性，故有治疗作用。适宜化疗的指征为：

①疼痛必须明确与Paget病有关，而不是其他疾病（如骨关节炎）引起者。

②在做矫形外科手术之前，先进行药物治疗，以防止或减少术中出血。

③为了预防并发症的发生，或推迟其发展（如椎骨Paget病手术效果差的患者发生的下肢轻瘫或截瘫）。

常用的双磷酸钠药物：羟乙二磷酸二钠，5-10mg/kg口服，每日1次，疗程6个月，需要时隔3-6个月后重复给药；明显活动期需用大剂量，每日20mg/kg，口服3个月。阿仑特罗，单用时每日40mg，口服6个月，晨起进餐前至少30分钟服药。氨羟二磷酸二钠（pamidronate），每日30-90mg，静脉输注维持4小时，连续3天（明显活动期剂量更大）。Tiludronate，每日400mg口服，疗程为3个月。合成鲑降钙素，每日50-100IU（0.25～0.5ml），皮下或肌内注射，开始有治疗效果后（常在治疗1月后）减量为50IU，隔天1次，甚至可减少至每周2次或1次。合成人降钙素每日0.5mg，皮下注射，一个月后减量为隔日1次至每周2次。降钙素也可通过鼻喷的方式给药，用于接受无痛性治疗的患者。

（5）、其他药物：包括钙剂、维生素D、氢氧化铝、胰高糖素、放射菌素D和吲哚美辛（消炎痛）等，但疗效均未肯定。

2、手术治疗

颅底陷入症可考虑枕下开颅减压。有交通性脑积水时可行脑室-颈静脉分流术，椎板减压和椎孔成形术可解除脊髓压迫或神经根压迫症状。长骨骨折应作相应处理，有畸形者可行截骨手术等。

伴发肉瘤患者有骨痛、肿胀和病理性骨折，预后很差，目前尚无有效治疗的药物化疗和手术仅能控制症状，而对病变本身无明显疗效。放射治疗和截肢可减轻疼痛。术后5年的存活率为5%～8% 预防： Gold等对2000例变形性骨炎患者进行了健康自我评定(self-ratedhealth，SRH)的现状进行调查.并与综合性的SRH研究结果进行相关性分析。结果发现调查的总体回归模型与综合研究结果相关，而病人调查结果认为，家庭对病人的帮助满意程度、活动功能的局限、病情的压力和忧虑症状有着潜在的可调节性，有助于提高患者的健康感知程度，有利于提高生活质量和延长寿命。

1.一级预防：

一级预防措施是针对其发生和发展的危险因素而采取的，在一级预防中，既要考虑改变有普遍作用的危险因素，也要考虑改变有特殊作用的危险因素。

(1)减肥；(2)预防关节损伤；(3)预防职业性关节慢性劳损；(4)激素替代治疗；(5)其他疾病的预防。

2.二级预防：

做到早期诊断，早期治疗。

(1)调整和改变生活方式：它的目的是减轻受患关节的负荷、减轻或避免受患关节的进一步劳损。要求患者：A.减少每天运动总量；B.避免或减少屈膝；C.必要时调整工种；D.合理饮食。

(2)医疗体操：目的为维持或改善关节运动范围，增加肌力，从而间接地减轻关节负荷、改善患者运动能力。医疗体操内容包括：A.关节体操：保持或增加关节运动度，预防关节挛缩。B.等长练习：令有关肌肉作等长收缩(静止紧张用力、不引起关节运动)，这是增强肌肉力量、预防失用性肌萎缩的有效办法。等长收缩每次持续5s，放松后再做，可重复30～40次。C.伸展运动：伸展关节周围的肌肉和肌腱，预防挛缩，并可改善肌肉的协同动作，对下肢骨关节炎患者可改善步态。D.耐力运动：一般踏固定自行车，在膝关节不负重下进行适当的耐力运动，每次时间一般不超过8～10min，也可以作游泳、平地上步行等练习，但不宜在凹凸不平的路上或斜坡上步行。E.注意：在骨关节炎有急性发作表现或有剧痛时，暂停医疗体操，或仅作少量等长收缩的肌肉练习。

(3)关节保护：采取一系列简化的、不费力的、减轻受患关节负荷的动作来完成日常生活活动，使受患关节不致受到劳损。

(4)抗氧化剂的营养素摄入。

(5)戒烟。

(6)药物治疗。

注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对疾病护理有很大的帮助。