剥脱性骨软骨炎

疾病名称:剥脱性骨软骨炎 (OCD,分离性骨软骨炎)

所属部位:全身

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛

碎片包括软骨和其下方骨质碎片与母骨之间有纤维蒂相连或无蒂游离。母骨和碎片断离面有纤维组织或纤维软骨覆盖和少量新骨形成。完全游离体碎片为游离体吸收滑液营养而不断增大游离体大小、数目不等，可发生关节绞锁蒂断裂导致关节内血肿，关节磨损产生增生性关节炎。

本病病因尚不明，但有许多学说，大致可分为外伤性及非外伤性学说。直接创伤引起骨及软骨片的分离，外伤骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血运障碍，骨软骨坏死脱落所致，可认为是某些病例的原因，但不是所有患者都具有外伤史。膝部是OCD的好发部位，恰是受到很好保护，而不易受到外伤的部位，所以外伤并不能解释全部问题。也有人认为遗传或先天性因素为其重要病因。此外，还有骨骺动脉栓塞、低毒感染等学说。

本病好发于16～25岁之间的男性，膝、肘关节常见，髋、肩、踝或跖趾关节也可见到。通常侵蚀一个关节，无全身症状。可有关节钝痛、活动加重，休息减轻，关节肿胀轻。游离体可出现关节绞锁、血肿和创伤性关节炎。可查到关节肿胀、积液、压痛、触及包块，活动受限可闻捻发音。肌肉萎缩。股骨内髁和外髁、髌骨关节面、肱骨外髁、桡骨小头、踝关节的距骨内上均可发病，可引出压痛。

剥脱性骨软骨炎常发生在膝关节易受损的股骨髁部，所占比例不同，内髁占85%(典型69%、延伸的典型6%、下中心型10%)，外髁占15%(下中心型13%、前侧型2%)。

剥脱性骨软骨炎的分期：

I期：软骨下骨质坏死，之后继发累及到软骨，关节软骨的表现是稍变软.失去光泽。

Ⅱ期：关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死，与周围正常组织分离。

Ⅲ期：再进展软骨脱落，剥脱处骨质凹陷下去，底部附有纤维组织.边缘不整，呈火山口样变。

剥脱性骨软骨炎的临床症状有膝关节疼痛，反复的肿胀或绞锁。X线平片所见：早期无明显变化或有软骨下骨质线样吸收变化.晚期可见股骨髁有明显的骨质吸收坏死或骨缺损影像。

本病的辅助检查方法有X线检查、MRI检查和关节镜检查：

1、X线检查：

典型损伤表现为轮廓清晰的局限性软骨下骨骨质硬化，与周围正常骨质分离。完全剥脱并移位者于股骨髁可见到透亮缺损区，关节腔内可见游离体。虽然X线检查在本病的使用中较常见，但平片对OCD的诊断价值有很大限度，因为X线摄片不能直接显示软骨，也常遗漏骨内小病灶或尚未剥离的骨性病灶，即不能早期发现病灶，也不利于病灶的分期。

2、MRI检查：

MRI可详尽地显示膝关节解剖结构，尤其无需造影直接显示软骨结构的独特能力以及对骨髓病变显示的极其敏感性，已成为早期诊断剥脱性骨软骨炎和进行分期的有效方法。MRI无创伤性，能清楚显示关节软骨及软骨下骨质形态和信号改变。

3、关节镜检查：

关节镜术作为一种较小创伤的手术方法，一直被认为是评价关节软骨的“金标准”。但在临床使用中发现，关节镜检查与MRI检查相对有一定的不足。关节镜不能检测出未发生大体形态变化的早期骨软骨病变，从而引起MRI与关节镜认识上的差异，这在Ⅰ型OCD病变中表现尤为突出。另外，MRI能反映软骨表面轮廓及厚度，这对关节镜的“金标准”地位提出了挑战。

本病需与下面的疾病进行鉴别：

1.自发性骨坏死：发生于股骨下端，MRI表现为坏死区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，软骨下骨板一般无中断，增强后坏死区可呈均匀一致的强化，亦可外周呈条带样强化。强化区的病理基础是肉芽组织。

2.骨关节炎：最初先出现关节软骨的损伤，以后关节软骨边缘处形成新生骨赘，软骨下骨髓内骨质增生和骨内囊肿形成，可出现滑膜增生肥厚。软骨下骨的硬化，在T1WI、T2WI均可见软骨下骨髓内呈低信号的条状硬化带，无剥脱骨片形成。

临床上还需与类风湿性关节炎、滑膜骨软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎所形成的骨侵蚀相鉴别，但后者主要以膝关节软组织及滑膜改变为主要表现。

本病早期主要表现为间歇性运动障碍、关节疼痛、肿胀、积液、关节僵直、关节绞锁等。部份患者有时可引起局限性压痛及肌肉萎缩，剥脱性骨软骨炎患者晚期并发关节软骨碎裂，局部坏死骨吸收被纤维组织代替，脱落形成游离体，进入关节腔内形成关节鼠，还可以引起血肿和创伤性关节炎等并发症。

本病的治疗儿童与成人采取的方法不同：

1、儿童

儿童OCD体查多为阴性，一般认为由于其骨骺尚未愈合，治疗只需要制动以减轻疼痛等症状，防止游离体的发生。如果出现关节肿胀和交锁，并且进行性加重，可以使用管型石膏屈膝30°位固定，待症状消失后应立即进行活动，X线片上出现愈合征象时，可以加大活动量，这样可以使愈合时间提前6～12月。近年来又有人认为儿童进行保守治疗失败率较高，可达50%。如果保守治疗失败或持续3个月症状不消失者，应进行手术治疗。

2、青少年和成人

对于持续引起症状的OCD损伤和关节内游离体，需要进行手术治疗。单纯去除剥脱骨块由于疗效差、易引起继发性关节软骨损害等现已基本淘汰。由于剥脱骨块多位于负重区，治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内，用2根克氏针固定，固定前需要将骨床刮擦或钻孔，位置尽可能精确，以使关节面平整。使用克氏针固定术后虽取针方便，但也有固定不牢靠、易弯曲和折断等缺点。现国际上多采用可吸收的内嵌型螺钉进行内固定。

Slough等使用这种螺钉采用自体带皮质的松质骨移植充填关节面缺损区，在10例OCD中有8例获得了成功。另有一些学者研究了新鲜或冰冻自体骨软骨移植对于关节软骨面的修复,认为这种方法至少可暂时性地减轻患者症状和改善关节功能，尽管目前尚缺乏长期随访研究的资料。当然，更理想的方法还依赖于新的替代方法的发展。使用关节镜基本上能进行包括钻孔、刮擦和移植内固定等操作，而且关节镜手术可以减轻关节肌肉等损伤,减轻关节术后强直和疼痛。Dipaola等认为术前进行MRI检查判断OCD病理分级，制定出手术方案然后采取相应的关节镜技术治疗，是一种值得推荐的方法。

本病病因尚不明确，目前无有效预防措施。但需要注意的是，本病的病人在术后膝关节应屈曲30°，至少固定6 周，制动期间进行股四头肌等长收缩练习，解除固定后提早进行活动，以便使患肢功能尽快恢复。