结核性宫颈炎

几乎所有的结核性子宫颈炎都继发于子宫内膜结核及输卵管结核。宫颈结核是女性生殖器结核的一种，而女性生殖器结核是由结核杆菌侵入机体后，在生殖器官引起的一系列慢性炎症性疾病。病程缓慢，很少出现急性炎症症状或自觉症状很少，常因不孕症、月经不调、慢性盆腔炎就诊时，作系统检查才被发现。病变局部可表现为乳头状增生或溃疡如有溃疡形成时可有白带增多或带血。检查时触之出血。作全身检查及病变处活组织检查，见典型的结核结节及干酪坏死即可确诊。

急性宫颈结核较少见，占生殖器结核的5%～15%多见于20～40岁妇女，也可见于绝经后鶒的老年妇女近年因耐药结核及对其病控制的松懈，结核病的发病率有升高的趋势。

宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。

1.血行传播青春期时正值生殖器官发育，血供丰富，结核分枝杆菌易借血行传播结核分枝杆菌感染肺部后鶒，大约1年内可感染内生殖器官，由于输卵管黏膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染，结核分枝杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜及卵巢，侵犯宫颈、阴道或外阴者较少。

2.直接蔓延腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器官

病变可表现为乳头状增生或为溃疡这时外观易与宫颈癌混淆。一般可分为4种类型：

1.溃疡型在宫颈结核中比较多见，溃疡形状不规则，比较表浅，边缘较硬基底不干，色泽灰黄，组织脆弱易出血。

2.乳头型比较少见，呈乳头状或结节状。色灰红，质脆似菜花型宫颈癌，分泌物成脓血样。

3.间质型粟粒型病变累及子宫颈致使宫颈明显肥大。

4.子宫颈黏膜型结核病变限于宫颈管内鶒，系由子宫内膜结核蔓延而来。

因病情轻重病程长短而异。有些患者无任何症状，有些患者则症状较重。

1.不孕多数生殖器结核因不孕而就诊。在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一。由于输卵管黏膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但黏膜纤毛被破坏输卵管僵硬、蠕动受限，丧失运输功能；子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育，也可致不孕

2.月经失调早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多；晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经。多数患者就诊时已为晚期。

3.下腹坠痛由于盆腔炎症和粘连，可有鶒不同程度的下腹坠痛，经期加重。

4.全身症状若为活动期可有结核病的一般症状如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等轻者全身症状不明显有时仅有经期发热，经期发热是生殖器结核典型临床表现之一症状重者可有高热等全身中毒症状。

5.全身及妇科检查由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时，发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。若同时患有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。

1.结核分枝杆菌检查取月经血或宫颈刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查，常用方法：

(1)涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌。

(2)结核分枝杆菌培养，此法准确，但结核分枝杆菌生长缓慢通常1～2个月才能得到结果。

(3)分子生物学方法，如PCR技术，方法快速、简便，但可能出现假阳性。

(4)动物接种，方法复杂，需时较长难以推广。

2.结核菌素试验结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性结核病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染3.其他白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期血细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变这些化验检查均为非特异性，只能作为诊断参考。

1.宫颈组织病理检查若宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊鶒在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立但阴性结果并不能排除结核的可能。

2.X线检查

(1)胸部X线拍片，必要时行消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶

(2)盆腔X线拍片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状。

②输卵管管腔有多个狭窄部分呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直

③在相当于盆腔淋巴结、输卵管卵巢部位有钙化灶。

④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核分枝杆菌带到腹腔，故造影前后应肌注链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。

3.腹腔镜检查能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核分枝杆菌检查，或在病变处做活组织检查。作此项检查时应注意避免肠道损伤。 >淋巴细胞 >白细胞计数 >血小板

常伴有阴道结核、外阴结核。

宫颈表面呈颗粒状或有溃疡形成、少数呈乳头状或结节状、有明显的接触出血，病理切片可见结核结节、由于干酪坏死组织、类上皮细胞、多核巨细胞组成外层有多数淋巴细胞浸润鶒。宫颈组织病理检查是诊断最可靠的依据。

1.子宫内膜异位症子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经以上检查多能确诊。

2.宫颈癌宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别应作宫颈细胞学检查及宫颈活组织检查。

3.阿米巴性子宫颈炎在分泌物中找到阿米巴滋养体即可区别。

宫颈结核的治疗应采用中西医结合治疗，但主要为抗结核药物的全身治疗。具体治疗为：

1.支持疗法应注意休息，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。急性患者至少休息3个月，慢性患者可以从事部分较轻工作和学习但应劳逸结合。

2.抗结核治疗

(1)抗结核化学药物治疗：抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量全程的原则。既往多采用1.5～2年的长疗程治疗，近年采用异烟肼、利福平乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗，其中异烟肼、利福平为主要基本组成，将疗程缩短为6～9个月，取得良好疗效。

①常用的抗结核药物有：A.异烟肼(isoniazid，或INH，H)鶒：300mg，1次/d,顿服，或每周2～3次，每次600～800mg。B.利福平(rifampicin，R)：450～600mg/d(体重＜50kg用450mg)，早饭前顿服，便于吸收，间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。C.链霉素(streptomycinS)：肌注,0.75g/d(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)。D.乙胺丁醇(ethambutol，E)：口服,0.75～1g/d，也可开始时25mg/(kg·d)，8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，每次1.5～2g。E.吡嗪酰胺(pyrazinamide，Z)：1.5～2g/d，分3次口服。目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，前2～3个月为强化期，后4～6个月为巩固期或继续期。

②常用的治疗方案：A.强化期2个月，每天链霉素异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用，后4个月巩固期每天连续应用异烟肼、利福平(简称2SHRZ/4H3R3)；或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平(2SHRZ/4H3R3)。B.强化期每天链霉素、异烟肼、利福平吡嗪酰胺4种药联合应用2个月，巩固期每天应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E3)；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E4)；也可采用全程间歇疗法，强化期2个月，每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月每周3次应用异烟肼利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3)；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。

若对以上方案中的链霉素耐药，可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2多用于病情较轻的患者。以上各方案，可根据病情，酌情选用。现目前常用的治疗方案采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核联合治疗疗程为6～9个月③具体治疗方案为：A.利福平、异烟肼乙胺丁醇3种药联合应用6个月。利福平可加强作用并延迟耐药的发生。口服吸收达90%，半衰期达4～8h有效血药浓度维持6～12h。口服，450～600mg/d饭后1h空腹顿服，便于吸收间歇给药600mg/d顿服。异烟肼又称雷米封对结核杀菌力强，用量小，与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生，并有协同作用提高疗效。口服,300mg/d，顿服。乙胺丁醇对结核杆菌有较强抑制作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性，联合使用可加强疗效并延缓耐药性的产生，口服后吸收迅速剂量为0.75～1g/dB.利福平、异烟肼联合应用9个月。C.利福平、异烟肼、链霉素或3种药物每天联合应用2个月然后每周2次应用利福平、异烟肼6个月。以上治疗方案，可根据病情，酌情使用。

(2)中医治疗活动期结核：作为辅助巩固疗效手段，(活动期期间，抗结核药物＋中药)，而对陈旧性结核可作为主要治疗手段。其治疗原则为抗结核与行气洁血软坚散结并用(非活动期期间，中药治疗)。

3.手术治疗为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月。手术范围根据年龄及病变范围而定。

内生殖器结核是导致不孕的主要原因之一。由于结核菌同时对输卵管的破坏较严重，虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，应用足够的抗结核药物后获得正常妊娠的机会也甚微。对希望妊娠者，可行辅助生育技术助孕。

做好卡介苗接种，增强体质，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核。做好结核性宫颈炎治疗后的随访工作。

做好卡介苗接种，增强体质，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核。做好结核性宫颈炎治疗后的随访工作。

预后：内生殖器结核是导致不孕的主要原因之一。由于结核菌同时对输卵管的破坏较严重，虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，应用足够的抗结核药物后获得正常妊娠的机会也甚微。对希望妊娠者，可行辅助生育技术助孕。