小儿窦性心动过缓

（一）发病原因

1.迷走神经张力过高：多见于正常儿童，为迷走神经张力过高所致，主要表现在睡眠，屏气，胃显著扩张时，经常从事运动的年长儿童也可表现窦性心动过缓，咽部敏感的小儿用压舌板检查咽部时亦可出现窦性心动过缓。

2.病理情况：少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒，流感等传染性疾病，黏液性水肿，甲状腺功能减低及高血钾等病症均可引起窦性心动过缓，应用β受体阻滞药，洋地黄，奎尼丁，吗啡等药物可引起窦性心动过缓。

3.心脏病手术后：特别是心房手术后，易引起窦性心动过缓。

（二）发病机制

1.心律失常的分类及产生机制：心律失常按其发生原因主要可分为三大类：

（1）激动形成失常：可分为两类：窦性心律失常及异位心律，窦性心律失常包括窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性心律不齐，游走心律及窦性静止，异位心律指激动发自窦房结以外的异位起搏点，如窦房结自律性降低或激动传导受阻，次级起搏点发出激动，防止心脏停搏，称为被动异位心律，发生1～2次者称逸搏，3次以上者为逸搏心律，如次级起搏点的自律性增高，发出激动的频率超过窦房结的频率，抢先一步在窦房结之前发出激动，称为主动性异位心律，发生1～2次者称为过早搏动，连续3次以上者称心动过速，其频率更快而有规律者称扑动，更迅速而无规律者称颤动，异位心律根据起搏点的不同，可分为房性，交界性及室性。

（2）激动传导失常：由于生理不应期所引起的传导失常称为干扰，最常发生在房室交界区，如果连续多次激动都在房室交界区发生干扰称为干扰性房室分离，病理性传导阻滞可发生在窦房结与心房之间，心房内，交界区及心室内，分别称为窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导阻滞及束支传导阻滞，当激动通过房室旁路使部分心室先激动，称为预激综合征，此属于传导途径异常。

2.激动传导失常：心脏的激动若不能按正常的速度和顺序到达各部位则为传导失常，又可分为生理性和病理性，前者指激动在传导过程中适逢传导系统的绝对不应期或相对不应期，在遇到绝对不应期时激动不能下传，遇到相对不应期时传导变慢，也称干扰，干扰最常发生的部位是房室交界区，如果连续3次以上在房室交界处发生干扰，则称干扰性房室分离，病理性传导失常是由于传导系统的器质性改变，不应期病理性延长所产生的传导障碍，亦称病理性传导阻滞，大部分缓慢心律失常即由此所产生。

3.激动起源失常伴传导失常：属于此类的有并行心律，反复心律，异位心律合并传出阻滞等，并行心律（parasystole）是指心脏内除窦性起搏点外，还存在着另一个经常活动着的异位起搏点；异位起搏点的周围有传入性阻滞的保护，使窦性冲动呈完全性传入阻滞，它能按本身的频率发生激动而不受正常窦性激动的影响，为此两个起搏点并列发出激动，在异位起搏点无传出阻滞的情况下，只要周围心肌不处于不应期，即可外传，便形成一次异位性期前收缩，亦可形成并行心律性心动过速。

正常儿童出现窦性心动过缓一般无临床表现，多在体检或因其他原因就诊做心电图或24h心电图时发现，对于病理性原因致窦性心动过缓，心率明显缓慢时，可出现精神差，倦怠，年长儿可诉头昏，胸闷，显著心率减慢时可出现晕厥，甚至抽搐，听诊时心率慢，常伴心律不齐，心音可正常。

常并发交界性逸搏或病者窦房结综合征，显著心率减慢时可出现晕厥，抽搐，常伴心律不齐，心源性休克。

一般常规检查无异常，如并发于某些疾病之后，实验室检查随原发疾病不同而异。 常规做胸片、超声心动图检查，其他视临床需要选择。心电图特点：

常规心电图（清醒和休息状态）

（1）窦性P波，Ⅰ、Ⅱ为直立波，aVR导联倒置。

（2）心率缓慢：<1岁<110次/min；1～3岁<90次/min；3～5岁<80次/min；5～10岁<70次/min；10岁以上<60次/min。

动态心电图特点（睡眠时）：<1岁<80次/min；2～6岁<60次/min；7～11岁<45次/min；12岁以上<40次/min；运动员可<30次/min。

诊断：

根据临床表现和心电图或动态心电图特点，窦性心动过缓的诊断无困难。

鉴别诊断：

1.病态窦房综合征：运动试验或窦房结功能激发试验，心率增快不及原有心率的20%～30%，考虑病态窦房结综合征，而窦性心动过缓可明显增快，但持续性窦性心动过缓可为病态窦房结综合征的早期表现。

2.窦房传导阻滞：窦房传导阻滞于注射阿托品或运动后，心率可成倍增加，而窦性心动过缓逐渐加快。

3.2∶1房室传导阻滞：有时受阻P波重叠T波中，注意T波形态有无隐藏P波，可帮助诊断。

（一）医治

对于正常儿童出现窦性心动过缓可不予治疗，但需临床随诊。有明确病因者，需积极治疗原发病，对于心动过缓伴症状或心率<40次/min（婴儿<60次/min）者应予治疗。

1.异丙肾上腺素：主要用于急性期治疗，0.5～1mg加入10%葡萄糖液500ml中，根据心率和症状调整滴入速度，以无自常症状或心率：儿童>40次/min，婴幼儿>60次/min者为标准，不宜将心率提高到正常范围，以免加重心肌损害。

2.阿托品：可静脉滴注亦可口服，静脉推注0.01～0.03mg/kg，心率控制如上，常用于症状较轻或慢性患者，口服每次0.01～0.03mg/kg，3次/d。维持正常或稍低于正常心率范围。

3.山莨菪碱：用于症状较轻者，静脉推注用，剂量每次0.3～0.5mg/kg。余同上。

4.严重窦性心动过缓者：若上述治疗无效或不能改善者，需安装起搏器，防止发生心功能不全。

多数预后良好，但如并有器质性心脏病，预后将受影响。

1、如发现患儿有气急烦躁、心率过快、呼吸困难等症状，可能发生心力衰竭，应及时送医院就诊。

2、避免患儿情绪激动，尽量不使患儿哭闹，减少不必要的刺激，以免加重心脏负担。

3、保持大便通畅。如两天无大便，可用开塞露通便。

4、心脏病患儿禁止大量输液，如必须输液时，滴液速度须缓慢，以防加重心脏负担，导致心力衰竭。

5、室内空气要流通。冬天应定时打开窗户，以加强空气对流。有持续青紫的患儿，应避免室内温度过高，导致患儿出汗、脱水。

预防各种心脏疾病，如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎；积极治疗甲状腺功能减退症，尿毒症，风湿热，川崎病，神经系统因素，低温，麻醉与药物中毒等引起的心律失常；防止高血钾和各种药物引起的窦性心动过缓。