小儿血友病

　　血友病(hemophilia)是一组缺乏因子ⅷ(fⅷ)、ⅸ(fⅸ) 或因子?而导致的一种遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，包括血友病甲，即因子ⅷ(又称抗血友病球蛋白，ahg)缺乏症；血友病乙，即因子ⅸ(又称血浆凝血活酶成分，ptc)缺乏症；血友病丙，即因子?(又称血浆凝血活酶前质，pta)缺乏症。在先天性出血性疾病中以血友病最为常见，尤其是血友病甲约占85%。

　　早在18世纪schloein就提出了血友病这一概念。1893年wright首次发现血友病患者的凝血时间延长，认为本病是原发性出血性疾病。1947年人们认识到血友病患者的凝血时间延长与fⅷ水平下降有关，随后于1952年发现christmas病是由于fix水平下降所致，之后将fⅷ水平下降的血友病命名为血友病甲，将christmas病命名为血友病乙。

在20世纪30年代发现正常的血浆能够纠正血友病患者的凝血时间延长，随后正常血浆替代治疗成为早期治疗血友病的基本方法。但是血浆中因子含量往往不能满足治疗的需要，因出血导致的死亡率仍很高。1964年冷沉淀物的发现开创了血友病治疗的新时代，冷沉淀物中含有丰富的fⅷ，可用于血友病甲患者的治疗。1965年出现了fⅷ部分纯化制剂，称为fⅷ浓缩剂(主要含有fⅷ和vwf)。自20世纪80年代始，为了防止输血相关的病毒感染，从献血者的筛选、因子浓缩制剂的病毒灭活处理以及纯化工艺等多方面，对替代治疗的产品进行了改进。1985年fⅷ和fⅸ基因克隆成功，1989年基因重组的fⅷ首次投入临床使用，近几年高纯度fⅸ制剂和基因重组的fⅸ也已开始使用。

血友病的发病率约为1/5000男性人口，无明显地区和种族差异。其中血友病甲约占80%～85%，血友病乙约占10%～15%。据1992年24省、直辖市调查血友病的患病率为2.73/10万。血友病甲、乙、丙的发病比率约为16∶3∶1。其共同特点为终身有自发的或轻微损伤后长时间出血倾向。

　　血友病甲、乙均为x连锁隐性遗传，女性传递，男性发病。血友病丙为常染色体显性或不完全性隐性遗传，男女均可发病或是传递者。约1/3患者无家族史，这可能是隔代遗传或基因突变所致。

因子ⅷ基因很大，长186kb，常见的突变方式是点突变、基因缺失、插入异常片段及内含子22倒位，由于因子ⅷ基因缺陷导致血友病的发生，重型患儿中约50%发病与内含子22倒位有关。

　　fⅷ和fⅸ基因均定位于x染色体长臂末端，因此血友病甲和血友病乙都是x染色体连锁的遗传性疾病。根据血友病的遗传规律可以有以下4种情况：

1.男性患者与正常女性所生的男孩均是正常者，所生的女孩均是携带者。

2.女性携带者与正常男性所生的男孩有50%的概率为血友病患者，所生的女孩有50%的概率是携带者。

3.女性携带者和男性患者所生的男孩有50%的概率是血友病患者，所生女孩携带者和血友病患者各占50%，此种婚配情况很少见。

4.男性血友病患者和女性血友病患者所生的男孩和女孩均患血友病，此种婚配情况至今尚未发现一例。

因子ⅷ是一种大分子复合物，在血浆中由小分子量具有促凝血活性的ⅷ：c和大分子量的von willebrand因子(vwf)以非共价键的形式相结合形成复合物，其中ⅷ∶c只占复合物的1%。因子ⅷ是一种水溶性糖蛋白，可被xa或凝血酶激活为ⅷa。内源性凝血系统中，在ca2 及磷脂存在的条件下，ⅷa以辅酶的形式参与因子ⅸa对因子x的激活，使因子x被因子ⅸa激活的速度大大提高。缺乏因子ⅷ或因子ⅸ时，凝血活酶生成减少，纤维蛋白凝块形成延迟，凝血时间延长，引起出血症状。vwf作为因子ⅷ的载体对其起稳定作用，并参与血小板的黏附、聚集。vwf水平或功能降低时，可引起因子ⅷ缺乏及出血倾向。

ⅷ∶c 80%由肝窦内皮细胞合成，其余由脾、肺、肾、单核巨噬细胞等合成；其活性极不稳定，在4℃贮存24h后可丧失20%，ⅷ∶c血浆含量5μg/l，活性50%～150%，半衰期8～12h。因子ⅸ由肝脏合成，属于依赖维生素k的凝血因子，半衰期18～24h，血浆活性80%～120%。因子?由肝脏合成，半衰期为40～48h，4℃下稳定，故本病患儿替代治疗时输入库存血浆即可补充因子?。

1.临床表现

(1)出血症状：为本病的主要表现，终身轻微损伤或手术后有持久出血倾向。

血友病甲、乙临床表现相似，出血症状出现越早病情越重。血友病甲多在婴儿开始学爬、学走时发病，生后9个月内发病者少，偶见新生儿断脐时出血不止，轻症患儿可至成年后才发现。血友病乙重型患儿少见，轻症患儿多，多在2岁内发病，少数迟至5～6岁。

(2)关节出血：是血友病甲患儿的特殊表现之一，约见于75%的血友病甲患者。常发生在运动及创伤后，婴儿多为踝关节受累，儿童以膝关节受累常见。出血前有轻度不适，继而关节局部红、肿、热、痛，活动受限。如出血量少，治疗及时，关节血肿可被吸收。但关节的反复出血常导致关节软骨破坏，关节腔变窄，关节周围肌肉萎缩形成慢性血友病性关节炎，甚至关节畸形、功能丧失。

(3)血友病肌肉出血和血肿：以下肢、前臂、臀部多见。深部血肿有相应部位疼痛、压迫症状。如出血量多，可引起休克、贫血、黄疸及全身发热。皮下、齿龈、口腔及鼻黏膜易于受伤故为出血多发部位，但皮肤黏膜出血并非为本病的特征，皮肤瘀点、瘀斑少见。如出血发生在咽、喉易引起窒息。消化道出血、血尿亦常见，小儿血尿易误诊为“肾炎”。儿童脱牙或外科手术如拔牙、扁桃体摘除术等若不采取相应措施，会引起持久的渗血或出血。颅内出血少见，可以是自发性，但通常由外伤引起，常危及生命。对伴有剧烈头痛的血友病患儿应警惕颅内出血或硬膜下出血的可能。

血友病丙纯合子患儿有出血倾向，出血较轻，多发生在手术后或外伤后，自发性出血少见；偶有皮肤黏膜出血，青春期女性可有月经过多，出血程度与因子?浓度无明显关系，患儿常合并因子v、因子ⅶ等凝血因子缺乏。杂合子患儿无出血症状。

2.血友病临床分型

(1)重型：因子ⅷ或因子ⅸ活性＜1%，多在1岁前出现自发性出血，出血部位多且严重，反复关节内或深部组织(肌肉、内脏)出血，关节畸形多见。

(2)中间型：因子ⅷ或因子ⅸ活性为1%～5%，多在1～2岁时发病，创伤后可引起大出血，关节、肌肉出血多见，但反复发作次数少，很少在未成年前出现关节畸形。自发性出血少见。

(3)轻型：因子ⅷ或因子ⅸ活性为6%～25%，多在2岁后发病，轻微损伤或手术后有出血不止，无自发性出血及关节出血。

(4)亚临床型：因子ⅷ或因子ⅸ活性为26%～45%，仅在严重创伤、大手术后出血不止才发现本病，容易漏诊。

　　并发关节或内脏、肌肉出血，创伤后出血不止，可并发贫血、休克、黄疸等。关节的反复出血常导致关节软骨破坏，关节腔变窄，关节周围肌肉萎缩形成慢性血友病性关节炎，甚至关节畸形、功能丧失。如出血在咽喉部可并发窒息。可并发消化道出血、血尿等。颅内出血少见,对伴有剧烈头痛的血友病患儿应警惕颅内出血或硬膜下出血的可能。

1.凝血时间延长 激活的部分凝血活酶时间延长，凝血酶原消耗不良，凝血活酶生成试验异常。出血时间、血小板计数、凝血酶原时间均正常。当凝血酶原消耗试验、凝血活酶生成试验异常时，可用纠正试验来鉴别。在经硫酸钡吸附后的正常血浆中存有因子ⅷ、?而不含因子ⅸ，在正常血清中含有因子ⅸ和?而不含因子ⅷ。因此，若上述两项试验可被硫酸钡吸附后的正常血浆纠正，而不被正常血清纠正，则为血友病甲；若上述两项试验被正常血清纠正，不被吸附血浆纠正，则为血友病乙；若上述两项试验可被正常血清和吸附血浆纠正，则为血友病丙。

2.血浆中因子ⅶ∶c或因子ⅸ活性测定(一期法) 该方法简单而常用，也是血友病临床分型的主要依据。

3.基因诊断

(1)dna多态性分析：包括限制性内切酶片段长度多态性(rflp)、可变数目的串联重复序列(vnir)和短重复序列(str)分析。用于已获先证者且先证者的母亲是该酶切位点的杂合子的前提下，利用基因内或基因旁与血友病有关的片段长度多态性作为遗传标记，判断疾病基因是否存在，若将所有存在的rflp进行连锁分析，则血友病家系遗传诊断的可靠性达99.9%。

(2)致病缺陷直接检测分析：包括变性梯度凝胶电泳(dgge)和单链构象多态性分析(sscp)，可检测点突变，多用于先证者的基因分析，其突变检出率为80%～90%。

(3)southern印迹法：主要检测内含子22大片段dna倒位的基因缺陷，此缺陷多为重型患者。用于血友病家系成员的遗传咨询。

　　根据临床需要选择影像学检查，如x线、b超、ct检查等，可发现关节畸形、内脏出血等。

　　根据出血症状、病史和家族史即能初步确立血友病的诊断，进一步的出、凝血方面的有关检查可以印证诊断。血友病甲、乙、丙的鉴别可用凝血酶原消耗试验和凝血活酶生成试验的纠正试验来鉴别。如需做遗传咨询或产前诊断时，可进一步做基因分析。

　　本病需注意与vwd相鉴别，后者因vwf质或量的异常引起血小板功能障碍，可借助于阿司匹林耐量试验、血小板对瑞斯托霉素的诱导无凝集反应及vwf因子抗原(vwf∶ag)测定等鉴别。

1ml正常血浆所含的凝血因子的总量被定义为1个单位的因子。用活性的百分数表示因子的水平，即100%的水平(1u/ml)等于1ml正常血浆中因子的活性。根据fⅷ或fⅸ的水平将血友病分为4型(表1)。

1.血友病甲和血友病乙的鉴别诊断 血友病甲与血友病乙的临床出血表现和家族遗传形式类似，两者aptt皆延长，难以鉴别。tgt和纠正试验可以鉴别两者。最可靠的诊断手段是fⅷ∶c测定辅以vwf∶ag测定和fⅸ∶c测定辅以fⅸ∶ag测定。

2.与获得性因子缺乏症的鉴别 获得性因子缺乏症常见的是获得性fⅷ缺乏症，而获得性fⅸ缺乏症少见，临床表现和血友病相似，但出血程度较重，较多发生在妊娠女性、恶性肿瘤和免疫功能异常的患者。实验室检查aptt延长，小量的正常血浆不能纠正，测定抑制物滴度可以明确诊断。但应注意的是重型血友病患者长期应用因子替代治疗，可产生因子抑制物，血友病甲发生因子抑制物的发生率远高于血友病乙的发生率，此类患者治疗非常困难，出血死亡率高。

3.与血管性血友病的鉴别 此类疾病特别应与血友病甲相鉴别，其特点是有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性遗传或隐性遗传规律，男女均可发病，出血症状类似血友病。实验室检查：出血时间延长、阿司匹林耐量试验阳性、瑞斯托霉素(ristocetin)诱导血小板聚集、aptt延长、fⅷ∶ag下降或正常、vwf:ag减低或正常(如正常需进一步检查是否为变异型)。

　　本病为先天性遗传性疾病，尚无根治疗法。

1.一般治疗 患儿自幼需加强护理，避免外伤及肌内注射，避免使用阿司匹林、非类固醇类抗感染药物及其他影响血小板聚集的药物。外科手术前、术中、术后应补充所缺乏的凝血因子。

2.局部治疗 皮肤外伤、鼻、齿龈出血可局部压迫止血，或用纤维蛋白泡沫、吸收性明胶海绵等沾鲜血或新鲜血浆敷于伤口处，大而深的伤口清创消毒后，以消毒棉球蘸凝血酶、组织凝血活酶或新鲜血浆涂于伤口，并加压包扎，局部冷敷。早期关节出血者，宜卧床休息，患肢夹板固定，置于功能位，冰袋和弹力绷带包扎。严重关节出血在补足所缺乏的因子和严密消毒后，可抽出积血，加压包扎。出血停止、肿痛消失后需进行适当体疗或牵引，防止关节畸形。

3.替代治疗 是治疗血友病的有效方法，目的是将患儿缺乏的因子提高到止血水平。

(1)输血及血浆：血友病甲患者宜输新鲜血或新鲜血浆，10ml/kg鲜血可提高患者血浆中因子ⅷ水平10%，疗效仅维持2天左右，适用于轻型和亚临床型患者。新鲜血浆按1ml/kg输入可提高因子ⅷ水平2%，每12小时1次。因子ⅸ体外保存较稳定，血友病乙患者可以输库存5天以内的血浆，每次输入量不宜过多，以10ml/kg为宜，每24小时1次。

血友病丙大手术或严重外伤时需用替代疗法，以鲜血或血浆效果为佳。因子?在体外较稳定，可用库存血。输入血浆7～20ml/kg可使因子?水平提高到25%～50%，手术前输血浆30ml/kg，以后每天5ml/kg或隔天10ml/kg，维持至伤口愈合。

(2)冷沉淀物：系从冰冻新鲜血浆中分出，包括原有血浆中3%的血浆蛋白、20%～85%的ⅷ∶c和大量纤维蛋白原。各药厂产品及剂量不一，用前应详细参阅说明书。通常以400ml血中冷沉淀物含因子ⅷ100单位(u)计算(1u=1ml正常新鲜血浆所含因子ⅷ的量)，输入1u/kg可提高血浆中因子ⅷ水平2%。用量因出血轻重、部位不同而有差异，适用于轻、中型血友病甲(表2)。

(3)因子ⅷ浓缩剂：多用人血浆冻干浓缩剂，所需因子ⅷ的剂量按以下公式计算；所需剂量(u)=体重(kg)×所需提高的水平(%)×0.5，每12小时1次。具体用法见表1。

(4)因子ⅸ浓缩剂：可按1u/kg输入，每24小时1次。

(5)重组抗血友病因子：基因工程制备的重组因子ⅷ，效果好，反应少，不传播病毒性疾病，适用于血友病甲。输入1u/kg可提高因子ⅷ 2.7%。

替代治疗不良反应是约3.6%～25%血友病甲患儿产生因子ⅷ抗体；1%血友病乙患儿产生因子ⅸ抗体。经常使用血液制品，使患儿易并发肝炎、艾滋病。足量因子ⅷ制品治疗后，仍不能控制出血或反而加重，提示有因子ⅷ抗体存在，机体对外源性因子ⅷ产生免疫反应。根据患者免疫应答反应的不同分为高反应者(血中抗体效价高)和低反应者(抗体效价低)。对这些患者治疗的目的是制止出血、去除抗体。对低反应者可大剂量输入因子ⅷ，每次50～100u/kg，8～12h 1次，部分用于中和抗体，部分用于维持止血水平。高反应者的治疗包括：①持续性输入因子ⅷ，每次100u/ml，2次/d，疗程7～10天。②输入凝血酶原复合物(75u/kg，2次/d)或活化凝血酶原复合物(75u/kg，每6～12小时1次)，可改善止血功能且止血效果与因子ⅷ抗体效价无关，但有诱发高凝和血栓的危险。③猪因子ⅷ浓缩剂，每天20～100u/kg静滴，疗程2～4周。④重组因子ⅶa，可与组织因子共同作用激活x因子，促进凝血活酶的形成。按70～100μg/kg，每2～4小时静脉给药1次。⑤免疫抑制药，如环磷酰胺。⑥血浆置换术，作为辅助治疗措施，清除因子ⅷ抗体。

产生因子ⅸ抗体者输入活化凝血酶原复合物及重组因子ⅶa有效。

4.药物治疗

(1)凝血酶原复合物：含有因子ⅸ，适用于血友病乙中、重度出血患者。剂量同因子ⅷ浓缩剂，每24小时1次，直至达到止血效果。新生儿慎用，因可诱发血栓性栓塞。

(2)1-脱氨-8-精氨酸加压素(ddavp)：可提高因子ⅷ水平4倍，是轻型血友病患者有效的替代治疗。剂量为0.3～0.4μg/kg，溶于20ml生理盐水中缓慢静注，2次/d，每疗程2～5次；或用滴鼻剂，体重低于50kg者，150μg/次滴鼻；超过50kg者，300μg/次滴鼻，2次/d。不良反应有轻微心率加快，颜面潮红。应避免摄入过多液体并监测尿液中药物浓度，以防止低钠血症和脑水肿。

(3)抗纤溶疗法：保护少量已形成的凝血块不被溶解，用于黏膜出血及拔牙术后的替代治疗。氨基己酸(eaca)0.1g/kg，4次/d口服。氨甲环酸(amca)5mg/kg，3次/d口服；静脉注射5mg/kg，1～2次/d。

上述两种药物应在ddavp治疗或因子ⅶ替代治疗的情况下使用，连用7天或直至血止。忌与凝血酶原复合物同用，血尿患者不宜使用。

(4)其他：达那唑(danazol)是一种合成的17-烷基化雄性激素，男性化作用弱，可提高因子ⅶ浓度，降低出血倾向，疗效逊于替代疗法。雷尼替丁(rinitidine)0.1～0.15g/d口服，剂量随年龄递增，疗程4天以上，可提高因子ⅷ∶c的活性，适用于轻、中型血友病患者，重型患者常无效。

5.血友病乙基因治疗 我国于1991年以反转录病毒为载体，进行世界首次血友病乙基因治疗的临床工期实验，取得了成功。

6.家庭治疗 欧洲20个血友病治疗中心调查发现52%的患儿是重型血友病，只有29%的是轻型血友病，而在血友病总体人群调查显示轻型血友病为50%～55%，多数学者认为在很多国家中很多轻型血友病患儿容易被漏诊，因此很多轻型血友病患儿得不到及时治疗，在发展中国家此情况尤为突出。对于血友病患儿的治疗，基因治疗可能是治愈该病的惟一方法，但是基因治疗目前仍不能广泛地应用于临床。目前预防性治疗被认为是血友病治疗的金标准，然而由于其耗费昂贵，此项治疗在发展中国家尚难开展。

家庭治疗在血友病治疗史中具有划时代的意义，目前在国外已广泛推广。除有抑制性抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可使用家庭治疗。血友病患者及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断以及治疗知识的教育，并在专业医师的指导下进行注射技术的培训，掌握熟练的操作技术，以便在患者出血时能够尽早实施因子治疗，以防止大血肿的形成、畸形或残疾的发生。并应该有专业医师定期随访、咨询和指导。近几年来国外已经开展家庭预防性替代治疗，并取得了良好的效果。

7.围术期的治疗 血友病患者凡行外科手术，不论是择期手术还是急诊手术，都应做好充分的术前准备。术前必须明确诊断，检测是否存在因子抑制物，并准备充足的血源和因子制剂。在术中和术后要有适当的监测和康复措施。

血友病患者手术前应给予足量的替代因子(fⅷ或fⅸ)。对于大手术，术前1h应确保因子水平在50%～80%，然后因子水平维持在30%～50%，水平应保持10～14天。口腔手术前同样要求因子水平在50%～80%。为防止发生出血，术后可联合抗纤溶药物治疗7～10天。若术后伤口发生感染，或手术范围广泛，损伤较大，则应延长替代治疗时间。轻型血友病a患者，术前可使用ddavp，最好与fⅷ联合使用；而轻型的血友病b患者，只能用fⅸ替代治疗。

　　预后与临床分型、发作次数、出血部位有关，发病年龄越早，预后越差。重型患儿往往因颅内出血、手术后出血而死亡，但随治疗水平的提高，残疾、夭折者均明显减少。

　　加强血友病携带者的检测，对血友病家族中的孕妇进行产前诊断，血友病胎儿应终止妊娠，无疑会降低血友病的发病率。

根据本组疾病的遗传方式，对患者的家族成员需进行筛查，以确定其中病人和携带者，并对他们进行有关本组疾病的遗传咨询，使他们了解遗传规律。对家族中的孕妇要采用基因分析法进行产前诊断，如确定胎儿为血友病甲患者，可及时终止妊娠。

预防出血应自幼养成安静生活习惯，以减少和避免外伤出血，尽可能避免肌内注射，如因患外科疾病需做手术治疗，应注意在术前、术中和术后输血或补充所缺乏的凝血因子。