小儿慢性肉芽肿病

(一)发病原因

正常人吞噬细胞具有不依赖氧杀菌和依赖氧杀菌两套杀菌系统，一般情况下，依赖氧杀菌系统更为重要，CGD患者的吞噬细胞NADPH氧化酶活性显著降低，甚至缺乏，NADPH氧化酶是吞噬细胞在吞噬过程中触发“呼吸爆发”的重要酶，NADPH氧化酶活性降低或缺乏，“呼吸爆发”受损，不能产生足量的活性氧，过氧化氢，致吞噬细胞依赖氧杀菌功能降低，吞噬细胞吞噬微生物后不能有效地杀灭微生物，导致患者对细菌，真菌易感性增高，发生反复慢性感染，吞噬细胞NADPH氧化酶由两个细胞色素b膜亚单位(h亚单位，22kDa及β亚单位，91kDa)和两种胞浆可溶性协同因子(67kDa，47kDa)构成，91kDa亚单位由性染色体CGD基因编码，80%～90%的细胞色素b贮存在中性粒细胞特异颗粒中，分子生物学研究发现，NADPH氧化酶缺乏者在不同的病例该酶的分子缺陷有差别，且与本病的遗传方式有关。

(二)发病机制

正常粒细胞对细菌吞噬，脱颗粒产生过氧化氢，并在吞噬细菌后释放新生态氧，使碘，氯化合物氧化为游离的碘和氯，形成完整的过氧化氢-过氧化物酶-碘离子杀菌系统，本病由于缺乏葡萄糖氧化酶，不能产生过氧化氢，以致对不能产生过氧化氢的细菌如金黄色葡萄球菌，白色念珠菌，克雷白杆菌，E组大肠埃希杆菌，黏质沙雷菌等的杀菌功能，但对能产生过氧化氢的链球菌，肺炎球菌仍有杀灭作用，总之，是有粒细胞内过氧化物杀菌力缺乏而造成的疾病，性联隐性遗传的慢性肉芽肿病的各亚型均是由于编码细胞色素b的qp91-phox亚单位基因突变引起，该基因被命名为CYBB(MIM306400)，含有13个外显子，位于X染色体xp211.1，约占30kb，根据多中心国际数据库对261例性联CGD患儿的分析结果，该基因突变存在明显的异质性，多有家族特异性，基因缺失，错入突变和无意义突变发生率接近，分别占全部突变的20%；剪切为点突变(16%)和插入(10%)，则占剩余突变的大部分，目前还发现存在两种调节突变，CyBB基因突变的分布无明显的突变热点，似乎有一定的随机性。

总之，大多数性联CGD是由于CyBB编码区和剪接区突变引起，而不是由基因调空区发生缺失引起，大多数突变影响mRNA和(或)该蛋白的稳定性，qp91-phox基因突变的多样性与性联CGD的临床异质性相平行，利用四唑氮蓝试验(NBT)和流式细胞仪对O2产量进行分析发现的5%病人，中性粒细胞呼吸爆发活性正常；95%粒细胞缺乏呼吸爆发活性，细胞色素b的总量约为正常的5%，推测可能只有少量细胞克隆有细胞色素b水平正常，呼吸爆发活性完全，调空区突变将不利于细胞色素b的表达。

1.感染 通常在生后数月出现临床表现，大多数CGD患儿在出生后第1年内至少会发生一次严重的感染，确诊CGD可能会延迟至青春期或成年后，甚至60岁才确诊，最初是耳和鼻周围皮肤湿疹样改变，逐渐进展为化脓性皮炎，形成瘢痕伴局部淋巴结肿大，感染反复发作，形成肉芽肿，其特征为吞噬细胞内存在棕黄色颗粒和泡沫形成，肺部感染(包括反复发生的肺炎，肺门淋巴结病，脓胸，以及肺脓肿)最为常见，其他有消化道感染(溃疡性口腔炎，齿龈炎，肠炎和结肠炎，甚至伴有肛瘘)，慢性鼻炎和结膜炎也常发生，脓肿形成是CGD的重要表现，可发生在机体的任何部位，尤其常见于肝脏，脾脏，肺及骨骼，曲霉性肺炎相当普遍，曲霉导致的脑脓肿往往是致命的，引起CGD患儿发生感染的病原体为过氧化氢酶阳性细菌，因能灭活过氧化物，故持续存在于CGD患儿的中性粒细胞内，从而成为慢性炎症和肉芽肿形成的发源地，最常见为金黄色葡萄球菌，沙门菌属，大肠埃希杆菌，假单胞菌属和曲菌，此外，出色素杆菌属，分枝杆菌，放线菌属等不常见的细菌也是该病的致病菌。

2.其他表现胃窦狭窄引起梗阻相当普遍，肉芽肿扩散还可引起食管，小肠和输尿管的阻塞，患儿身材矮小，成为一个重要的主诉，有报道并发系统性或盘形红斑狼疮，以及幼年型类风湿性关节炎者， 婴幼儿反复发生皮肤，脏器的化脓性感染，伴肝脾肿大者，应做四唑氮蓝实验，筛查白细胞功能，再结合相应的X线检查确诊。

并发症

反复并发各种严重感染，如肺炎，脓胸，肺脓肿，肠炎和结肠炎，可至肛瘘，常见于肝脏，脾脏，肺及骨骼发生脓肿，发生脑的曲霉脓肿，食管，小肠和输尿管可发生阻塞，常致身材矮小，并发红斑狼疮，幼年型类风湿性关节炎等。

本病患儿白细胞计数常增高。氧化酶异常和粒细胞功能异常，一般用下列实验验证，以辅助诊断：

1.吞噬后氧化代谢的异常（四唑氮蓝的定性与含量实验）

正常中性粒细胞吞噬此染料后能使之还原形成黑色沉淀物，而患儿的中性粒细胞无此功能。可疑携带者也可用化学方法提取四唑氮蓝进行光电比色做定量检查。

2.氧电极或华柏仪

测定中性粒细胞吞噬后的耗氧量。正常人耗氧明显，本病患儿不明显。测定患儿中性粒细胞中细胞色素b的含量可作CGD分型的依据。有时还需测定中性粒细胞膜和胞浆颗粒游离细胞氧化酶活性，一旦疑为胞浆颗粒缺陷可用已知的p47-phox或p67-phox缺陷的胞浆颗粒对游离细胞系统进行免疫印迹分析或补偿研究来确定哪种组分有缺陷。

3.中性粒细胞的杀菌缺陷

白细胞与金黄色葡萄球菌的孵育实验。正常白细胞培养1小时后细胞内细菌仅剩10%，而患儿则有80%细菌未被消灭。

4.髓细胞cDNA或基因组DNA进行分子遗传学分析

可协助诊断及分型，并可确定突变部位。可从胎儿绒毛膜或羊水细胞提取DNA做产前诊断。

5.NBT实验和取胎盘血分析。

6.X线

大部分患儿肺部有异常。肺慢性肉芽肿早期表现为肺的淋巴结肿大，肺门周围炎，肺野可见边缘清楚的圆形阴影，可发展为包裹性肺炎、肺脓肿。后期表现为斑片状阴影，有明显相互融合的趋势，但较少波及整个肺叶。

婴幼儿反复发生皮肤、脏器的化脓性感染，伴肝脾肿大者，应做四唑氮蓝实验，筛查白细胞功能，再结合相应的X线检查确诊。确诊CGD可能会延迟至青春期或成年后才确诊。

根据临床表现及检查进行诊断。

鉴别

1.G6-PD缺乏症： 患者白细胞G6-PD活性也降低，一般为正常的80%左右，这种病人容易发生溶血性贫血及反复感染，由于酶的缺乏，白细胞中测不到单磷酸己糖旁路的代谢活动，它不能为亚甲蓝纠正，以此和CGD区别。

2.白细胞谷胱甘肽过氧化酶缺乏症： 病情较CGD轻，家族中无杂合子患者。

3.家族脂色素组织细胞增生症： 起病晚，仅女性发病，其粒细胞缺陷与CGD相似。

重点在预防和治疗感染，一旦发生感染，应立即用广谱抗生素，以双氯西林(双氯青霉素)，头孢三代和利福平更有效，近来发现磺胺异噁唑能促进患儿吞噬细胞的杀菌能力，白细胞介素-α也可增强中性粒细胞杀菌力，此外输注白细胞及骨髓移植对此病有益，非格司亭(粒系集落刺激因子)可减少感染或缩短病程，终归不能长久应用，肾上腺皮质激素不宜使用，它可加重粒细胞功能缺陷。

1.抗生素治疗

重点在预防和治疗感染。CGD患儿一旦发生感染需要进一步强有力的抗感染治疗，包括发现致病菌和药物敏感试验。应立即用广谱抗生素，以双氯西林、头孢三代和利福平更有效。

2.干扰素治疗

人重组干扰素-γ可增加NADPH氧化酶活性，明显降低感染发生频率和严重程度。用量为重组人干扰素-γ50U/m2，皮下注射，每周3次。

3.白细胞输入和输血治疗

输血可纠正持续重症感染导致的贫血。输注白细胞可用于控制危及生命的感染，有报道称输注白细胞与干扰素联合使用，成功治愈CGD患儿并发多发性肝脓肿。

4.基因治疗和骨髓移植

患儿的造血干细胞转染反转录病毒包装的野生靶基因，可在体外分化为成熟的中性粒细胞和单核细胞，其NADPH氧化酶活性得到纠正。干细胞成功移植后可提高患儿循环NBT阳性细胞，改善患儿的临床症状。

5.阻塞性病变的治疗

抗生素和口服激素治疗可缓解胃肠道阻塞和泌尿道阻塞症状，外科手术可用于治疗CGD患儿的阻塞性病变，但术后并发症较为常见。柳氮磺吡啶啶可用于治疗胃幽门阻塞。肾上腺皮质激素不宜使用，它可加重粒细胞功能缺陷。

严重的细菌感染和真菌感染是CGD患儿的主要问题。病程一般5～7年，女性预后好。

CGD为一类遗传性疾病，应采取遗传病防治措施，预防应从孕前贯穿至产前：婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查(如乙肝病毒，梅毒螺旋体，艾滋病病毒)，生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)，普通体检(如血压，心电图)以及询问疾病家族史，个人既往病史等，做好遗传病咨询工作，孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾，酒精，药物，辐射，农药，噪音，挥发性有害气体，有毒有害重金属等，在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查，血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等，采取切实可行的诊治措施。

1)避免近亲结婚，有家族史的孕妇，可早期给予干预。建议做产前检查。

2)加强护理和营养以提高患者的抵抗力和免疫力。

3)预防感染应注意隔离，尽量减少与病原体的接触。