小儿骨与关节结核

骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint）是全身结核感染的局部表现。其发生绝大多数是由于结核杆菌从原发病灶通过血行而停留于骨端或关节的骨膜所引起的。它是肺外结核最常见的一种。可见于各种年龄75%～80%的患者在14岁以内，以2～6岁最多，外伤往往是诱发因素。儿童常见的发病部位为脊柱，以及髋、膝、踝等关节。

(一)发病原因

本病多为继发性结核病变，其中80%病变的结核菌是从肺结核经血路侵入骨、关节所致。少数继发于淋巴结和消化道结核。骨与关节的直接感染罕见。　　

(二)发病机制

病理变化比较复杂，它可分为骨结核、滑膜结核和全关节结核。基本病变包括局部干酪样坏死、结核性肉芽肿形成以及由此造成骨组织、关节软骨。

可发生寒性脓肿、关节强直或发生固定性畸形，常合并关节脱位和畸形。椎体结核可见椎体破坏，椎间隙变窄或消失。可致患儿营养不良。

1．混合感染。骨与关节病灶所产生的脓液最初汇集在病灶附近，脓液增多，压力加大，则脓液沿组织间隙或解剖孔道向远方流注，形成流注脓肿，最后可向体内或体外空腔脏器穿破。脓肿穿破后，体外或空腔内的细菌即可进入骨关节病灶内，使该病灶的结核菌感染变为并有其他化脓菌的混合感染，这时窦道排脓增加，病人体温升高，中毒症状加重。

临床上混合感染多见于骨结核和晚期全关节结核，早期滑膜结核和早期全关节结核发生混合感染比例少见。

2．截瘫。脊髓位于脊往后方的椎管内，椎体或椎弓结核所产生的脓液、肉芽、干酪样物质，坏死的椎间盘、死骨或瘢痕组织都可压迫脊髓，引起不同程度的传导功能障碍，以颈椎、胸椎结核易发生。

3．病理性脱位及骨折。晚期全关节结核关节破坏严重可发生病理性脱位，脊柱、能镐、筋、膝、庐、腕和手足小关节都可发生。病理性骨折比较少见，偶见于椎体、股骨头等负重较多的部位。

4．关节畸形。晚期全关节结核因肌肉的保护性痉挛，骨埔的缺损和骨沃的发育障碍可发生各种关节畸形。在脊柱常具后突酶形；髓关节常是屈曲，内收畸形；膝关节常是屈曲和内翻或外翻畸形；跟关节常是足下垂和内翻畸形。

实验室检查缺乏特异性指标，在病变活动期，血沉多增快，白细胞计数正常或稍增多。结核菌素试验阳性对没有接种卡介苗的儿童，对诊断本病有重要参考价值。脓液、滑液培养阳性可确定诊断，但假阴性率较高。

X线检查对诊断本病有重要意义。松质骨中心型结核初期可见局部骨小梁模糊，呈现磨砂玻璃样改变。继之可见游离死骨，其形状呈椭圆形，密度比周围松质高，死骨吸收后可见骨空洞。边缘型松质骨结核显示局限性溶骨性破坏，边缘稍致密。

（一）一般治疗卧床休息，加强营养及给予多种维生素等。

（二）抗结核药物治疗选二联或重者选三联治疗。 1 .INH+SM+PAS(或EBM) INH： 1～1 1/2年； SM： 3～6个月； PAS： 6～12个月； EMB： 6～9个月。 2. INH+RFP INH： 1～1 1/2年； REP： 6～12个月。

（三）局部治疗 1． 皮肤牵引术畸形患儿用皮肤牵引术纠正屈曲畸形和保持功能体位，可减轻肌肉痉挛和疼痛。 2． 石膏固定无畸形者用石膏固定以限制活动，每$ 个月更换一次，并观察关节功能。 3． 手术治疗可用病灶清除术，效果较好。单纯滑膜结核可行单纯滑膜切除术。12 岁以上的关节结核患者可考虑作关节固定术。

（四）脊柱结核及合并截瘫的治疗在全身治疗及充分用抗结核药的基础上应用：

1． 卧硬板床或用石膏固定。

2． 寒性脓疡穿刺排脓以减轻全身中毒症状。

3. 完全截瘫者行手术探查，清查病灶，行前外侧减压术。不完全截瘫者先采用保守治疗2～3个月，无效时采用手术治疗，待完全恢复后可考虑作脊椎融合术。

（五）对截瘫患儿要加强护理，定时翻身、加垫，预防褥疮发生。同时预防坠积性肺炎及呼吸道感染。