小儿慢性胰腺炎

慢性钙化性胰腺炎

（1）遗传性胰腺炎：是一种常染色体隐性遗传性疾病，遗传性胰腺炎的基因定位于7号染色体长臂，胰蛋白酶原的第117位的精氨酸被组氨酸替代，导致胰腺的自身消化并诱发胰腺炎。

病理发现包括胰腺萎缩，纤维化及钙化，腺泡细胞几乎均萎缩，导管堵塞以及广泛的纤维化，胰岛细胞完好。

（2）青少年热带性（营养性）胰腺炎：热带性（营养性）胰腺炎是儿童慢性胰腺炎较常见的原因，见于印度南部，印尼，非洲近赤道的热带区域的一些营养摄入不足的人群，其原因是营养不良及食用木薯粉，木薯含有有毒的糖苷，临床过程与其他类型的慢性胰腺炎类似。

慢性阻塞性胰腺炎

（1）胰腺分裂症：胰腺分裂症在总人群中的发病率为5%～15%，是胰腺最常见的畸形，由于背侧和腹侧胰腺始基不能融合，导致胰尾，胰体和部分胰头通过相对狭窄的副胰管引流，而不是通过主胰管引流，许多学者认为胰腺分裂症和复发性胰腺炎有关，ERCP可以诊断胰腺分裂症，乳头括约肌切开有帮助。

（2）腹部外伤：腹部受外伤后，胰腺导管的隐性损伤可以导致狭窄，假性囊肿形成以及慢性阻塞。

特发性纤维化胰腺炎

特发性纤维化胰腺炎很罕见，可以有腹痛或阻塞性黄疸，腺体可见弥漫性纤维性组织增生。

其他

高脂血症Ⅰ，Ⅳ，Ⅴ型病人可以发生胰腺炎，胰腺炎时可以出现一过性高脂血症，所以急性胰腺炎时的血脂升高必须在好转后重测，其他病因还包括胆囊纤维化，硬化性胆管炎，炎症性肠病等。

发病机制

慢性胰腺炎有两种主要的病理类型：钙化性和阻塞性，这两种类型在儿童中均很少见，在儿童中，慢性钙化性胰腺炎见于遗传性胰腺炎和特发性胰腺炎，胰腺坚硬，手术时可触及钙石，当含有多种蛋白如消化酶，黏多糖以及糖蛋白的黏性塞子融合在导管腔内时，就会发生阻塞，碳酸钙沉淀形成管内结石，也有推测有毒的代谢物加重胰腺的损害。

胰石蛋白是一种糖蛋白，在正常胰液时可以防止钙盐的沉淀，慢性乙醇摄入和蛋白质缺乏都会减少胰石蛋白的合成，胰石蛋白水平降低以及继发性钙结石的形成，可能是许多原因导致钙化性胰腺炎的共同通路。

先天畸形或后天获得性疾病，如肿瘤，纤维变性或损伤性狭窄，阻塞主胰管时就会发生阻塞性胰腺炎，胰腺上皮发生炎症，被纤维组织替代，自由基以及抗氧化剂缺乏在慢性胰腺炎的形成和发展中都起了很重要的作用。

慢性胰腺炎病人常见的初期临床症状是反复发作的急性胰腺炎，这种急性发作使胰腺的损害逐渐明显，并进行性的减弱了胰腺的功能，但在一些病人这种使病情不断恶化的过程并不明显，可能既无疼痛也无其他特殊表现，只是当这种渐进性潜隐性的病变发展到中期或后期，发生胰腺功能不全时病人的临床表现才明显。

1.腹痛

大多数慢性胰腺炎的患儿有间歇性的或慢性的腹痛，疼痛原因不十分清楚，主要表现在上腹部，季肋部或脐周围，背部亦有痛感，呕吐与发热并不常见，有时疼痛可以持续几周，疼痛的程度不同，但随着疾病的发展，疼痛可逐步减轻。

2.吸收障碍和发育不良

这一临床表现主要是由于餐后腹痛限制了饮食的摄取使营养供应不足，另外胰腺功能的低下影响了脂肪和蛋白的吸收，脂肪泻多于蛋白泻，这是由于疾病早期脂肪酶减少比蛋白酶减少明显，虽有严重脂肪泻，但脂溶性维生素吸收障碍较少见，只有维生素B12的吸收不良比较明显，血脂和尿氨基酸均增高。

3.糖尿病

糖代谢的异常是由于胰岛素和胰高血糖素的释放受到损害，此种情况有时在疾病早期即可出现，糖尿病是青少年热带胰腺炎最常见的临床表现，在钙化型胰腺炎和酒精型胰腺炎也可见到，胰岛细胞损伤致胰岛素分泌减少的同时，胰岛周围纤维化致循环障碍使胰岛素释放入血减少。

4.胰腺的恶性肿瘤

对某些有慢性胰腺炎的病人来讲,其胰腺癌的发生率有明显增高，这种危险性的高低随病因不同而有差异，也有可能是部分慢性胰腺炎的自然转归，到目前遗传性胰腺炎病人尚无胰腺恶性肿瘤的报道。

5.其他

慢性胰腺炎伴腹水的很少见，伴有胸腔积液就更为少见，有的可因胰酶逸入血液进入皮下而导致皮下脂肪组织坏死，形成红斑及结节，有的病人可出现腹部包块，可为胰腺的炎性包块，也可能是假性囊肿或胰腺的良性或恶性肿瘤。

许多病人有反复发作的急性胰腺炎史，腹痛为最突出与多见的症状，在大多数情况下，随着时间的推移，腹痛的严重性减轻，持续时间减少，在钙化性胰腺炎，随着胰腺的钙化，疼痛减轻，但随之出现内，外分泌功能不足，98%的胰腺功能丧失时 ,才会出现外分泌功能不足的表现，胰腺外分泌功能不足会导致营养不良，贪食及生长障碍，营养缺乏，尤其是脂溶性维生素，维生素B12以及必需脂肪酸的缺乏，严重时可出现脂肪泻，患儿粪便量显著增多，粪酸臭或恶臭，可出现糖尿病，但一般不严重。

遗传性胰腺炎起病年龄多见于5～10岁，由于有家族史，诊断很容易，患者有严重的腹痛伴恶心，呕吐，体格检查和临床过程与其他原因所致的急性胰腺炎相似，急性期症状在4～8天后缓解，每次发作后都会加重胰腺组织损害，发作间期病人一般情况尚可，无症状期可以是数周或数年，当发展为慢性胰腺炎时，淀粉酶和脂肪酶在急性发作时可以正常，CT或超声检查显示缩小的，钙化胰腺伴导管扩张，ERCP可以发现扩张或狭窄的导管内的结石，多年以后，发展为胰功能不全，晚期并发症包括糖尿病，动脉血栓，胰腺癌和腹部其他肿瘤。

常并发吸收障碍和生长发育不良，并发糖尿病，胰腺癌等。

实验室检查

1.一般实验室检查

（1）血清淀粉酶在急性发作期可升高，但多数病例因胰液分泌障碍，血清淀粉酶不增高。

（2）粪便显微镜检查有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。

（3）部分病例尿糖反应和糖耐量试验呈阳性。

2.胰腺外分泌功能试验（pancreatic external secretion function test）

（1）促胰酶素-促胰液素试验（pancreozymin-secretin test，P-S试验）：是惟一的慢性胰腺炎在不太严重时直接检查胰腺分泌功能的方法，进行试验前做P-S敏感试验，患儿空腹12h，检查前肌内注射甲氧氯普胺和安定，先以2%丁卡因咽喉部局麻，于荧光屏监视下插入胃肠双腔管，胃引流孔位于胃窦部，远侧孔位于十二指肠降部的下端，当十二指肠液变清并呈碱性反应时，收集10～20min十二指肠液用做实验对照，静脉缓慢注射促胰液素2～3U/kg，每10分钟收集十二指肠液1次，共2次，然后静脉缓慢注射促胰液素1～2U/kg，每10分钟收集十二指肠液1次，共3次，本试验的正常范围。

本病患儿给予促胰酶素或促胰液素后，可出现胰液流出量，碳酸氢盐，胰酶排出量低于正常值。

（2）苯甲酰-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验（BT-PABA test，bentiromide test）：检查前3天禁用胰酶，磺胺类，维生素B2等对检查有影响的药物，检查前1天晚上禁食，口服BT-PABA 15mg/kg（约含PABA 5 mg/kg），可与正常早餐一起服用，可正常饮水，收集6h尿，测定其中PABA含量，结果以尿中排出PABA量占服用PABA量的比表示，正常情况下，6h尿PABA排出率为60%～87%，平均70%，慢性胰腺炎患儿排出率<60%，本试验在进展期较为准确（敏感性约70%），但在早期或轻度的慢性胰腺炎敏感性较低，在肝胆疾病，肾脏疾病以及小肠疾病都可能出现假阳性。

影像学检查

1.腹部平片可见胰腺钙化或胰管结石。

2.B超 可见胰腺钙化，胰管结石，胰管扩张，胰腺局限性或弥漫性增大或萎缩，胰腺假性囊肿等改变。

3.CT扫描 可见胰腺轮廓不规则，胰腺钙化灶，胰腺导管的扩张或不规则，腺体萎缩。

4.内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy，ERCP） 胰管造影可见管腔扩张或不规则呈串珠状，可有钙化或结石，也可见有假囊肿。

5.胰血管造影（pancreatic angiography） 通过脾动脉或十二指肠上肠系膜动脉造影可见到胰内动脉节段性狭窄或闭塞或有动脉瘤，胰内静脉也可狭窄或闭塞。

诊断

根据病人有典型的胰腺炎病史，以及影像学上有慢性征象，慢性胰腺炎很容易诊断，更典型的是病人有反复发作的腹痛，呕吐及血清淀粉酶升高，有些病人有吸收不良和生长障碍，脂溶性维生素缺乏很少见。

1.胰酶测定： 急性发作期血淀粉酶和血脂肪酶升高。

2.葡萄糖不耐受：脂溶性维生素缺乏，低球蛋白血症，肝功能异常。

3.胰腺功能测试：如核素脂肪试验，CCK-促胰液素，BT-PABA试验等，无任何胰功能试验有足够敏感性，可诊断出轻度早期甚至中度胰腺炎。

4.腹部平片： 腹部平片见到胰腺钙化，则慢性胰腺炎的诊断成立。

5.ERCP： 诊断慢性胰腺炎的敏感性最高。

鉴别诊断

与脂肪泻，糖尿病，上腹部包块，黄疸等其他病因相鉴别。

小儿慢性胰腺炎西医治疗方法 　　　

治疗的主要目的是减轻症状和控制并发症。 　　

1.腹痛

在疼痛发作期，治疗方法近似于对急性胰腺炎的处理。对于儿童慢性胰腺炎，控制疼痛很重要，但有时却很困难。可以用甾体类或非甾体类抗炎药；补充胰酶以抑制胆囊收缩素的分泌。在间歇期病人无明显的疼痛，可只对症处理。如果一般的止痛药物无效，有时需用麻醉药物，但吗啡类药物因其可引起壶腹括约肌痉挛而受限。对症状较轻的病人也可用限制胰腺分泌的方法减轻疼痛，如大量胰酶制剂的应用可反馈性抑制胰腺的分泌。口服枸橼酸盐和依地酸二钠（EDTA）可减轻胰腺钙化和疼痛，但机理不清。如果疼痛难以控制，药物治疗失败时，可行内镜下或外科手术解除胰管梗阻，但切除腹腔神经丛或胰腺等治疗方法的效果不是十分肯定的。 　　

2.饮食治疗

慢性胰腺炎时吸收不良常见，但儿童中的发生率尚不清楚。治疗可用胰酶制剂，需摄入已补充维生素的平衡饮食。饮食治疗的目的是要减轻症状并改善病人的全身情况。适当的限制脂肪摄入，可减轻病人的疼痛和脂肪泻。但在考虑减轻症状的同时,一定要注意对儿童发育提供足够的热量和蛋白。少量多次的饮食方法对有些儿童是可取的。胰酶的补充也可减轻脂肪泻和蛋白泻，在治疗中如不能改善症状，可以增加剂量。但在胃pH<4时，胰酶的活性受限，可应用微胶囊肠溶胰酶制剂改善活性酶的传输，同时应加制酸剂，如H2受体拮抗药，保持消化道的pH值约为4～5。如果这些方法不能改善脂肪泻，要考虑是否伴随有小肠黏膜疾病。在营养不良十分明显的病人，胃肠外营养可以补充肠道的吸收不良。饮食以低脂、高蛋白和高碳水化合物为宜，在某些营养不良病人，如饮食中脂肪配制受限，可考虑应用中链三酰甘油。 　　

3.假性囊肿

急性和慢性胰腺炎都可发生胰腺假性囊肿性病变。假性囊肿是囊性结构，常局限于小网膜囊，可和胰管相通，囊液内含有高浓度的胰酶。假性囊肿的发生常是潜在的，只是在假性囊肿增大后，偶尔在上腹部发现，或引起腹痛腹胀，触摸时有饱满感。比较多的是在B超检查时被发现。假性囊肿可引起压迫性梗阻，根据囊肿的大小部位，可引起胰管和胰管以外的器官（胆道、十二指肠、胃等）梗阻。假性囊肿可继发出血或感染，如破裂可引起腹膜炎。小的假性囊肿一般可以自行消失，也可以长期存在而无症状。如果囊肿体积较大，6周以上仍然没有缩小的趋势，应行引流治疗。引流的方法有多种，可在B超或CT的引导下穿刺引流，也可手术引流。 　　

4.糖尿病

慢性胰腺炎合并有糖尿病时通常为轻度，酮症酸中毒很少见，如果尿糖的含量很高则需要治疗，需相对小剂量的胰岛素来维持血糖水平。很多病人口服降糖药物即能满意的控制尿糖，如口服降糖药物效果不明显，可用胰岛素，胰腺炎性糖尿病病人对胰岛素是十分敏感的，有的病人应用小量胰岛素可发生严重低血糖，这可能是由于来源于胰腺的胰高血糖素分泌降低了。继发于慢性胰腺炎的糖尿病病人较少并发心血管病，这与特发性胰腺炎病人不同。 　　

5.胆系梗阻

胆总管远端的梗阻可引起胆汁淤积、黄疸、胆汁性肝硬化、胆管炎等。有时这些可能是首发症状，继而才发现了慢性胰腺炎，但也可能是在慢性胰腺炎出现后引起的症状。治疗以引流胆道系统为主。

慢性胰腺炎多采用内科治疗，有以下指征的病人可手术治疗： 　　

（1）难以控制的慢性腹痛。 　　

（2）胆总管梗阻。 　　

（3）胰管梗阻及扩张。 　　

（4）假性囊肿及其并发症。 　　

在外科治疗中对腹痛的治疗效果常难确定。对于胆道和胰管的梗阻，首先可采用ERCP进行诊断，诊断明确后可采用鼻胆管引流、括约肌切开等方法治疗。ERCP治疗后如果疼痛减轻还可进一步预言用外科手术的方法引流效果会更好。对胆总管和胰管的结石梗阻，如能手术排除结石治疗效果最佳。对胆管和胰管的非结石梗阻常用括约肌切开或成形的方法，或者应用胆管肠吻合术或胰管肠吻合术。胰腺的部分切除，常用于胰体尾部的局限性病变，胰十二指肠切除用于胰头部的病变。对严重的持续性腹痛，胰腺次全切除是可以有效的，但术后可引起胰腺外分泌和内分泌功能不足。对胰腺功能完全丧失的病人，胰腺移植有一定的疗效。 　　

预后 　　

本症预后不良。

1.加强营养，少食多餐，忌食油腻。

2.注意休息，适当运动。

遗传性慢性再发性胰腺炎应作好遗传病咨询工作；青少年热带胰腺炎应防止蛋白营养不良，平衡膳食；防止高脂血症，高钙血症；防止维生素D中毒和营养过度；同时应彻底治疗急性胰腺炎，防止病情迁延。

1、宜吃清淡，富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物。

2、蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、萝卜，但须煮熟吃，将纤维煮软，防止增加腹泻。

3、水果可选桃子、香蕉等没有酸味的水果。

4、严禁酒，高脂食物。饮酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴饮暴食引起坏死性胰腺炎而丧命者。

5、盐也不宜多，多则增加胰腺充血水肿。

6、调味品不宜太酸、太辣。因为能增加胃液分泌，加重胰腺负担。

7、易产气使腹胀的食物不宜吃如炒黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。