小儿流行性喘憋性肺炎

发病原因

1971年浙江已从咽拭子分离出病毒，但未能进行鉴定，1975年广东汕头地区于流行期间所取双份血清，经中和试验合胞病毒Long株抗体4倍升高者占43%，合胞病毒可能是这次流行的主要病原，1986年初山西运城地区及1989年冬北京郊区县的暴发流行，均经快速诊断及血清学检查证明RSV是其主要病原，1992年1月河北几个地区及天津郊县流行的主要病原是RSV，最近一次是1999年11月～2000年1月，河南省汝阳县发生了一次流喘肺炎的暴发流行，病原为RSV。

1.分型本病根据症状轻重，可分为普通型，重型及极重型：

(1)普通型：精神较好，呼吸急促，轻度鼻扇，无发绀，喘憋症状较轻且持续时间短，一般病程较短，预后良好。

(2)重型：多有烦躁不安及嗜睡，呼吸急促，婴儿呼吸60次/min以上，心率160次/min以上，常伴有阵发性喘憋加重，出现鼻扇，三凹征及发绀，有的病儿可发现疑似心力衰竭，听诊有喘鸣音及较细密的中小水泡音，肝脏下界进行性下降。

(3)极重型：小婴儿较多见，患儿阵发性喘憋不易缓解，呼吸非常急促，婴儿达70次/min以上，鼻扇，三凹征，发绀极其显著，在严重下呼吸道梗阻时，听不到呼吸音及水泡音，心音低钝，心率可达200次/min，肝脏急速增大，往往出现心力衰竭，呼吸衰竭，还多有代谢性酸中毒，或出现腹胀和胃肠道出血。

2.分期临床上大体可分为发病，喘憋，减轻，恢复几个阶段。

(1)发病：潜伏期1～4天，多数急骤发病，仅部分患儿有低热，咳嗽，流鼻涕，喷嚏等前驱症状，约经24h迅速进入喘憋阶段。

(2)喘憋期：不同程度的喘憋及发作性喘憋加重为本病的特征，病儿有咳嗽，鼻扇，呼吸急促等，发作性喘憋加重时可有明显烦躁不安，心率及呼吸更为加速，面色苍白(少数面红)，口唇及指趾发绀，三凹征明显，肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音，多数尚有中小水泡音，发作性喘憋极重时可有呼吸道梗阻，听不到呼吸音和喘鸣音，肝脏下界因肺气肿而下降，重者伴有肝大，本病发热多数为37.5～39℃，少数为37℃以下或高热，喘憋多数在24h或48h内缓解。

(3)缓解期：喘憋缓解后患儿一般情况好转，肺炎体征反而更加明显，两肺可听到中小水泡音及捻发音，肝脏仍大，约2～4天，多数患儿肺炎体征逐步减少。

(4)恢复期：一般在发病的第4～7天，呼吸及精神状况好转，肺部水泡音变粗大以至消失，体温逐渐恢复正常。

可以吃一些有营养的食物，以增加孩子的身体抵抗力。

1.广泛进行防治方法的宣传。

2.发挥农村医师的作用，做到早发现，早报告，早防治，就地隔离，就地治疗，危重病例及时转送上级医院。

3.做好病儿家庭隔离，不到患者家串门，减少集体活动，以防本病传播。

(一)治疗

参见毛细支气管炎及支气管肺炎。下面对本病各型治疗作一介绍。

1.普通型以中草药为主，辅以对症疗法。原则上不用抗生素和输液治疗，隔离条件差的地方可用青霉素。

(1)保证一定液体入量，尽量鼓励口服。

(2)对喘憋、烦躁者，可用氯丙嗪(冬眠灵)、异丙嗪(非那根)合剂(冬眠Ⅱ号)，以每次各1mg/kg肌注，必要时加水合氯醛灌肠或口服。

(3)中草药以清热解毒，止咳化痰，平喘为主。一般病例用射干麻黄汤加减，苔黄、舌红等热象明显者用加味麻杏石甘汤。

(4)止咳化痰除中药煎剂外，可加溴己新(必嗽平)或竹沥水。

2.重型除应用普通型的治疗措施外，还可加用雾化吸入并注意以下几方面。

(1)乳清液或从初乳提取的分泌性IgA雾化吸入治疗。

(2)利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入治疗。

(3)室内保持一定湿度和加强湿化气道，使痰液稀释，易于排出。痰液特别黏稠应用溴己新(必嗽平)、竹沥水，中药效果不好者，还可用糜蛋白酶超声雾化吸入治疗，2～4次/d。

(4)如以氯丙嗪(冬眠灵)、异丙嗪(非那根)缓解严重喘憋效果欠佳时，可加用氢化可的松每次5mg/kg静脉滴注，仍不缓解时可试用5%碳酸氢钠3～5ml/kg缓慢静脉推注。也可试用酚妥拉明加间羟胺(阿拉明)注射(酚妥拉明1mg/kg加间羟胺0.5mg/kg溶于10%葡萄糖20ml中静脉滴注或缓慢静脉推注);或试用东莨菪碱注射(0.03～0.05mg/kg稀释于30ml的10%葡萄糖中静脉滴注)。

(5)因口服液体困难、较长时间不能进食者应进行输液，一般用10%葡萄糖与生理盐水按4∶1配制，重症每天总液体量按60～90ml/kg计算，缓缓静脉滴入。有脱水者，可按肺炎脱水方案补液。

(6)应用强心药：对心力衰竭或疑似心力衰竭病例，及时应用毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)等。

(7)疑有继发细菌感染者，应用相应抗生素。

3.极重型针对严重并发症进一步治疗。

(1)进行给氧的超声雾化，3～4次/d，每次15～20min，随后拍背充分吸痰，以利呼吸道通畅。

(2)出现循环衰竭时，应用生脉饮(人参、麦冬、五味子)及酚妥拉明等血管活性药物静脉滴注。

(3)疑似DIC者，可用活血化瘀中药，或低分子右旋糖酐，或应用肝素(参见DIC)。

(4)有脑水肿征象者，给予脱水剂，一般静脉内推注20%甘露醇，每次1g/kg，最初每8小时或每6小时1次，以后渐减次数。

(5)有明显代谢性酸中毒者，可于静脉点滴液中加适量碳酸氢钠，血钾降低者及时应用氯化钾。

(6)呼吸衰竭继续加重，一般措施难以控制，符合应用指征者，应用人工呼吸器。

(二)预后

本病住院病死率约0.5%～4%。经治疗一般发病2～4天发作性喘憋缓解，咳喘及其他症状逐渐好转，整个病程约4～7天，重者在喘憋期出现并发症，少数患儿死亡。流行后4年追随观察，有1/3病儿患支气管哮喘。

1.一般检查

多数患儿白细胞总数多正常或偏低，约半数病例在10109/L以下，很少达20109/L，分类中性和嗜酸性粒细胞不增高，尿液检查多为正常，部分病例有微量蛋白及少许白细胞。

2.病原学检查

对患儿鼻咽分泌物做病毒分离或免疫荧光抗体检查，以证明合胞病毒或其他病毒;采取患儿双份血清，检查特异抗体升高情况，尤应注意合胞病毒，得不到双份血清者，可对病初单份血清进行特异性1gM测定，急性期X线胸片多数可见肺门阴影扩大，肺纹理增粗，模糊，病变多为两侧性，在支气管周围呈小片状密度不均匀且不规则影，部分纹理周围有间质病变，一般肺气肿明显，有的可见右上中叶间胸膜反应，少数有肺不张。

典型的流行性喘憋性肺炎临床表现与毛细支气管炎基本相同，有明显的喘憋和阵发性喘憋加重，但也可有些不同之处，例如流喘肺炎肺部炎症可能更重，年龄不仅小于2岁，2～4岁可占1/3，还有少数4岁以上患儿，关于发现流喘肺炎的流行，只要对流喘肺炎这一特殊类型肺炎有所认识，并不困难，发现流行的征兆如下：

1.暴发流行特点在流行季节短期内出现大量以阵发性喘憋为特点的患儿，喘憋肺炎较常年增加1倍以上。

2.喘憋特征以发作性喘憋和喘鸣音为特点的病例占肺炎病例的50%以上。

3.患儿特点患儿多来自农村，2岁以上患儿占相当比例。

4.病情重肺部炎症较一般毛细支气管炎为重，住院病人中重型及极重型者较多。

鉴别诊断

与其他各种重症肺炎相鉴别，主要依靠实验室检查确诊，本病与毛细支气管是很相似，但后者无明显的暴发流行，发病年龄偏小，多为6个月以下幼婴，喘憋及肺部特征比流行性喘憋性肺炎轻，并发症较少，预后好。

心力衰竭，呼吸衰竭，代谢性酸中毒，或出现腹胀，胃肠道出血等。