膀胱与尿道结石

泌尿系结石是常见病、多发病，早在古代时期就有所记载，中医称其为“石淋”或“砂淋”。本病与环境、全身性疾病以及泌尿系统其他疾病有密切关系。原发性膀胱结石少见，多见于儿童，继发性膀胱和尿道结石多见于老年男性，常见的病因有上尿路结石排入膀胱内、下尿路梗阻使尿液滞留、感染、异物等。

原发性膀胱结石少见，多见于儿童，继发性膀胱和尿道结石多见于老年男性，常见的病因有上尿路结石排入膀胱内、下尿路梗阻使尿液滞留、感染、异物等。

一、发病原因

1.膀胱结石形成的原因 除营养不良的因素外，下尿路梗阻、感染、膀胱异物、代谢性疾病均可继发膀胱结石。下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部肿瘤等，均因尿液滞留容易诱发膀胱结石形成。膀胱异物如导管、缝线等，可作为核心，继发膀胱结石形成。另外，在埃及血吸虫病流行区，可见以虫卵为核心的膀胱结石。

2.尿道结石分为原发性和继发性两类，其病因如下：

(1)原发性尿道结石：指开始就在尿道内生成的结石，尿道狭窄、感染、潴留性囊肿、黏膜损伤、憩室及异物等为其病因。

(2)继发性尿道结石：指结石先在尿道上方的泌尿系统中形成，后排入尿道并停留在尿道内，多停留在尿道生理膨大部位及狭窄部的近侧，故尿道结石多见于尿道前列腺部、球部、阴茎部、舟状窝及尿道外口处。

二、发病机制

上尿路与下尿路结石的形成机制虽有一定差异但也有共同之处。结石形成的基本学说有数种，如肾的局部病损；过多尿石成分排泄沉淀学说；抑制因素缺乏学说；游离颗粒和固定颗粒成石学说；结石基质成分和基质的作用；取向附生和免疫机制学说等等。上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见。感染性结石是由于产生脲素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石之核心。总之，尿液过饱和是尿石形成的能量来源，其形成的化学动力学大致为成核、生长、聚集和固相转化等几个阶段。继发性尿道结石是先在尿道上方的泌尿系统中形成，后排入尿道并停留在尿道内的生理膨大部位及狭窄部位，并引起梗阻性改变的一系列临床症状。

1.膀胱结石的临床表现

(1)排尿突然中断：为其典型症状，因排尿时结石移动堵塞膀胱出口而致尿线突然中断，改变体位后又能继续排尿。

(2)尿痛：由排尿时结石对膀胱局部的刺激和损伤引起，可放射至阴茎头部和远端尿道。有时可伴有尿频、尿急等尿路刺激症状。

(3)排尿困难：结石位于膀胱三角区，紧贴膀胱颈部，增加了排尿阻力。结石嵌于膀胱颈口，可出现明显排尿困难。

(4)血尿：因结石摩擦膀胱黏膜或合并尿路感染所致，可出现肉眼血尿。

(5)尿路感染：可表现尿频、尿急、尿痛和脓尿。

2.尿道结石临床表现主要症状为排尿困难，费力，点滴状排尿及疼痛。结石完全堵塞尿道则发生急性尿潴留。

1.感染尿液淤滞易致感染，结石作为异物促进感染的发生、病菌的侵入和繁殖。如上行引起肾内的感染，可出现肾盂肾炎、肾实质脓肿、肾积脓及肾周围炎。梗阻与感染均可使结石迅速增大。故结石、梗阻、感染三者互为因果，加重泌尿系损害。

2.合并息肉或恶性肿瘤结石长期嵌顿于尿管，对局部黏膜产生损害和慢性机械性刺激，使尿管产生局限的炎性增生，部分病人形成良性息肉，息肉包括炎症性息肉和纤维性息肉，部分息肉具有肿瘤结构特征，称为息肉样肿瘤。结石长期在膀胱内偶可引起恶变。

诊断：

1.膀胱结石的诊断可根据病史中有排尿时尿流中断，尿末剧痛和血尿等典型症状。查体双手触诊有时可触及到结石。结合实验室检查和其他辅助检查协助，不难诊断。

2.尿道结石的诊断

(1)尿道仔细触诊可触及前尿道结石，直肠指诊可触及后尿道结石。

(2)金属尿道探子检查受阻并有特殊的感觉和声响。

(3)X线及B超检查能显示直肠指诊不能发现的后尿道结石。

实验室检查：

1.尿常规检查排出新鲜尿立即离心，在沉淀中找结晶。不要用冷藏方法保存尿液，因冷却本身可使正常尿形成结晶。镜检可见红细胞、晶体，如合并感染，可见大量白细胞或脓细胞。运动前后尿常规检查对比有诊断意义。

2.连续2天24h尿测钙、磷、氯、钠、钾、镁、枸橼酸盐、草酸盐、pH、尿酸、尿肌酐、尿量。留24h尿观察是否有结石排出，并分析其成分。

3.低钙、低钠饮食(钙：400mg，钠：100mmol)1周，结束后即留空腹尿测钙，以发现肾漏钙。钙负荷(服1g钙)后留尿以发现肠吸收钙量。尿测胱氨酸、黄嘌呤、氨苯喋呤、腺苷酸。

4.尿液细菌培养及药物敏感试验留中间尿作细菌培养，有助于对感染细菌的鉴定和选择有效的抗生素。

5.测定血钙、磷、氯、钠、钾、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素水平、尿酸、肌酐和蛋白，结合24h尿的尿钙、尿酸、肌酐、草酸含量分析了解代谢状态，判明有无内分泌紊乱。

6.肾功能测定测血肌酐、尿素氮以了解肾功能状态。

其他辅助检查：

1.B超检查能显示结石声影，可同时发现前列腺增生。

2.X线检查腹部平片绝大多数结石可显影，并同时注意有否肾输尿管结石。必要时可做尿路造影以了解尿路情况。

3.膀胱镜检查用以上方法不能确诊时可行膀胱镜检查确诊。

4.CT检查对膀胱憩室中的结石有定位诊断价值。

下尿路结石应与盆腔静脉结石、骨岛、肠内容物、妇科疾病等相鉴别。

1.膀胱结石的治疗以手术治疗为主，并同时进行病因治疗及抗感染、对症治疗。

(1)膀胱碎石钳：适宜直径＜2cm的结石。

(2)超声、液电或激光碎石：此手术为经尿道在硬膜外麻或局麻下进行的治疗方法。共分为4种：

①超声碎石。②液电碎石。③微爆碎石。④经尿道机械碎石(直视下膀胱碎石和盲目碎石术)。

(3)耻骨上膀胱切开取石术：适用于较大的坚硬结石或有梗阻因素引起的结石，应同时给予对症处理。若病程较长，手术时应注意膀胱有无病变，及时进行活检排除癌变的可能。

2.尿道结石的治疗

(1)前尿道结石：在麻醉下注入液状石蜡后，由近端轻轻推挤、钩取、钳出或钳碎取出，尽量不作尿道切开取石。若结石嵌于舟状窝而无法取出，则需作尿道外口切开取石。

(2)后尿道结石：先用尿道探子将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。

预后：

尿路结石病人早期确诊并用药治疗，结石可自行排出，必要时经手术摘除患者在结石排出后临床症状当即解除，如梗阻时间不长又无并发症，一般疗效满意，预后良好。

预防：

结石的形成与饮食有关。它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。要预防结石病的发生，就必须注意食物的搭配，各种食物都适量进食，即使是检查出身体缺乏某种营养素需要某种食物来补充时，也不宜一次大量进食，因为人体的消化、吸收功能是有限的。消化、吸收不了的养分就要通过排泄器官排泄出去，这样也会增加泌尿系统的负担，即便不患肾结石病，也对健康不利。特别是当检查确认是泌尿系结石症时，在患病期间，要限制病人吃那些易促使结石形成的食物。具体方法为：

1.多饮水，增加尿量，稀释尿液。成人每24小时尿量应＞2000ml。

2.据结石成分调节饮食有草酸盐结石的病人应少吃菠菜、土豆、浓茶等，服用维生素B6可减少草酸盐的排泄。有含钙结石者，应限制牛奶、精白面粉、巧克力等的摄入。有尿酸结石者，不宜用含嘌呤高的食物(如动物内脏)，并可服碱性药物，使尿pH保持在7～7.5。

3.及时解除尿路梗阻，控制尿路感染。及时取出或更换留置于尿路的导管，去除尿路异物，鼓励长期卧床者作功能锻炼。