高脂蛋白血症

高脂蛋白血症是一类较常见的疾病，除少数是由于全身性疾病所致外(继发性高脂蛋白血症)，绝大多数是因遗传基因缺陷(或与环境因素相互作用)引起(原发性高脂蛋白血症)。高脂蛋白血症在动脉粥样硬化的发生和发展及其引起的心血管事件中起非常重要的作用，是冠状动脉疾病、卒中和外周血管疾病的主要危险因素之一。脂蛋白代谢异常最常见的并发症是动脉粥样硬化；高三酰甘油及乳糜微粒血症，常可并发急性胰腺炎等致命性疾病。

　　高脂蛋白血症的发病情况目前尚无相关资料报道。但高脂血症与动脉硬化之间有因果关系，其中高胆固醇血症是动脉硬化的一个独立的、重要的危险因素。血浆hdl-胆固醇水平与冠心病的发生率呈负相关，是一种具有抗动脉硬化作用的保护因素，此点与ldl-胆固醇正好相反。正常人血清ldl-胆固醇水平高于0.91mmol/l(35mg/dl)，低于此值者，不论血清tc水平是否增高，均有易发生冠心病的倾向。ldl-胆固醇水平下降是动脉硬化的一个独立的危险因素。 lcl-胆固醇/hdl-胆固醇比值是反映冠心病发病风险的最好指标。在合并有其他的一些危险因素(如吸烟、肥胖、高三酰甘油血症和体力活动少等)时，血浆hdl-胆固醇水平往往降低。

近年来大量的流行病学资料分析表明，血浆三酰甘油(tg)是老年女性冠心病的独立危险因素。tg水平升高＞2.26mmol/l(200mg/dl)还是家族性高三酰甘油血症患者的一个独立的危险因素。

脂蛋白lp(a)是冠心病的又一个独立的危险因素，正常人血浆中lp(a)平均0.076g/l，其浓度不受年龄、性别及饮食等因素的影响。流行病学研究显示，lp(a)水平增高与冠心病发病率密切相关。如果同时伴有ldl增多，则危险性可升高5倍。lp(a)与冠心病的相关性，在女性和55岁以下的中、青年男性表现似乎更加显著。一般认为，lp(a)浓度0.30～0.40g/l可作为冠心病发病的危险阈值。

1.临界高胆固醇血症的病因

人类临界高胆固醇血症的原因除了其基础值偏高外，主要是饮食因素即高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入以及热量过多引起的超重，其次包括年龄效应和女性的更年期影响。

2.轻度高胆固醇血症的病因

轻度高胆固醇血症是指血浆TC（胆固醇）浓度为6.21～7.49mmol/L（240～289mg/dl）或LDL4.15～5.41mmol/L（160～209mg/dl）。大多数轻度高胆固醇血症的病人，可能是由于上述临界高胆固醇血症的原因所致，同时合并有遗传基因的异常。由于异常基因的存在，使体内LDL分解代谢速率降低，LDL合成增加或LDL结构改变。

3.重度高胆固醇血症的原因

重度高胆固醇血症是指血浆胆固醇浓度超过7.51mmol/L（290mg/dl）或LDL-C>5.44mmol/L（210mg/dl）。重度高胆固醇血症的最好例子是杂合子型家族性高胆固醇血症（FH）。在一般人群中，杂合子型FH的发病率为1/500，而重度高胆固醇血症在成人中则为5/100。显然，许多重度高胆固醇血症是由于其他基因异常所致。

在绝大多数情况下，重度高胆固醇血症是下列多种因素共同所致：LDL分解代谢减低，LDL产生增加，LDL-Apo B代谢缺陷，LDL颗粒富含胆固醇酯。另外还有上述引起临界高胆固醇血症的原因。由此可见，大多数重度高胆固醇血症很可能是多基因缺陷与环境因素的相互作用所致。

4.高三酰甘油血症的病因

中乳糜微粒（CM）的三酰甘油含量达90%左右，极低密度脂蛋白（VLDL）中三酰甘油含量也达60%～65%，因而这两类脂蛋白统称为富含三酰甘油的脂蛋白。血浆三酰甘油浓度升高实际上是反映了CM和（或）VLDL浓度升高。凡引起血浆中CM和（或）VLDL升高的原因均可导致高三酰甘油血症。

（1）继发性高三酰甘油血症许多代谢性疾病某些疾病状态、激素和药物等都可引起高三酰甘油血症。

（2）营养因素许多营养因素均可引起血浆三酰甘油水平升高。大量摄入单糖亦可引起血浆三酰甘油水平升高。这可能与伴发的胰岛素抵抗有关；也可能是由于单糖可改变VLDL的结构，而影响其清除速度。

饮食的结构也对血浆三酰甘油水平升高有影响。我国人群的膳食是以高糖低脂为特点有调查表明，糖占总热量的76%～79%，脂肪仅占8.4%～lO.6%，而高脂血症的发生率达11%，以内源性高三酰甘油血浆为最多见。饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响。

（3）生活方式习惯于静坐的人血浆三酰甘油浓度比坚持体育锻炼者要高，无论是长期或短期体育锻炼均可降低血浆三酰甘油水平。锻炼尚可增高LPL活性，升高HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）水平特别是HDL2-C水平，并降低肝脂酶（HL）活性。长期坚持锻炼还可使外源性三酰甘油从血浆中清除增加。

吸烟也可增加血浆三酰甘油水平。流行病学研究证实，与正常人平均值相比较，吸烟可使血浆三酰甘油水平升高9.1%。

（4）基因异常所致血浆三酰甘油水平升高①CM和VLDL装配的基因异常。②LPL和Apo CⅡ（载脂蛋白CⅡ）基因异常。③Apo E（载脂蛋白E）基因异常。

高脂血症的临床表现主要包括两大方面：一方面是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；另一方面脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和外周血管病等。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。而患者的高脂血症则常常是在进行血液生化检验（测定血胆固醇和三酰甘油）时被发现的。

1.脂质在全身的沉积表现

（1）黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆凸起，其颜色可为黄色、橘黄色或棕红色多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）又名黄色瘤细胞所致。

（2）脂性角膜弓角膜弓又称老年环，若见于40岁以下者，则多伴有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见，但特异性并不很强。

（3）高脂血症眼底改变是由于富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致，常常是严重的高三酰甘油血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。

2.动脉粥样硬化病变

（1）主动脉粥样硬化病变多见于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。

（2）冠状动脉粥样硬化。

（3）颈动脉及脑动脉粥样硬化最常见于颈内动脉起始部、基底动脉大脑中动脉和Willis环纤维斑块和粥样斑块，常导致管腔狭窄，并可因复合病变而加重狭窄甚至形成闭塞。长期供血不足可致脑实质萎缩。患者可有智力及记忆力减退，精神变态，甚至痴呆。急速的供血中断可致脑梗死（脑软化）动脉及小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应的临床表现。

（4）肾动脉粥样硬化病变最常累及肾动脉开口处及其主干近侧端，亦可累及叶间动脉和弓形动脉。常因斑块所致管腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压；亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，引起肾区疼痛无尿及发热。梗死灶机化后遗留较大瘢痕，多个瘢痕可致肾脏缩小称为AS性固缩肾。

（5）四肢动脉粥样硬化病变以下肢动脉为重。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因供血不足致耗氧量增加时（如行走）可引起疼痛，休息后好转，再走时再次出现剧痛，即所谓间歇性跛行。当动脉管腔完全阻塞而侧支循环又不能代偿时，引起足趾部干性坏疽。

（6）肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉因病变狭窄甚至阻塞时，患者有剧烈腹痛、腹胀和发热。如引起肠梗死，可有便血、麻痹性肠梗阻及休克等症状。

1.血脂检查的项目

血清TC、血清HDL-C、血清TG血清LDL-C增高。

2.复查

如首次检测发现异常，则宜复查禁食12～14小时后的血脂水平。1～2周内血清胆固醇水平可有10%的变异，实验室的变异容许在3%以内，在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前，至少应有2次血标本检查。

血脂高于正常人上限即为高脂血症。临床上可分为：

1.高胆固醇血症

血清TC水平升高。

2.高三酰甘油血症

血清TG水平升高。

3.混合型高脂血症

血清TC与TG水平均升高。

4.低高密度脂蛋白血症

血清HDL-C水平减低。

应坚持长期综合治疗，强调以控制饮食及体育锻炼为基础，并结合调脂药物治疗。继发性者（如糖尿病、甲减），应积极治疗原发病。

1.饮食、运动治疗

目的是降低血浆胆固醇，保持均衡营养。运动和降低体重除有利于降低胆固醇外，还可使甘油三酯降低，升高HDL胆固醇。饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

2.药物治疗

根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

治疗高脂血症的药物主要有：

（1）羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）：即羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，目前临床应用最广泛的一类药物。现已有下列他汀类药物：辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、一般建议晚上服用。

（2）苯氧乙酸类调脂药（贝特类）；

（3）烟酸类调脂药；

（4）胆汁酸螯合剂；

（5）胆固醇吸收抑制剂；

（6）胆固醇合成抑制剂；

（7）n-3脂肪酸、n-3（W-3）长链多不饱和脂肪酸；

（8）普罗布考。

通过多种途径进行广泛、反复的健康教育，提倡科学膳食、均衡膳食，规律的体育锻炼，防止肥胖，戒烟、限酒，并与心血管病、肥胖症、糖尿病等慢性病防治的卫生宣传教育相结合，使人群中的血脂保持在适当水平。此外，定期健康检查亦有助于及早检出血脂异常者，应予及时治疗。