关节炎型牛皮癣

关节炎银屑病(牛皮癣)约占银屑病的2%，好发于女性，往往在寻常型银屑病久病之后出现，也可经反复发作症状恶化时造成。除具有典型的牛皮癣皮肤症状外，还可伴有关节病变。虽然多数是发生在已确诊的活动性皮肤病患者，但也有些病人(特别是儿童)的关节病发生在银屑病之前。银屑病的皮肤损害程度，虽与关节炎的发生相关性不大，但有椎关节病及指/趾甲有泛发性点状凹性改变家族史的人，发生银屑病关节炎的风险增加。银屑病关节炎的遗传相关性是多相性的。

(一)发病原因 　　本病病因各家说法不一，其中主要有遗传、感染、代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素及免疫失调等学说。 　　1.遗传因素 本病常有家庭聚集倾向，一级家属患病率高达30%，单卵双生子患病危险性为72%。国内报告有家族史者为10%～23.8%，国外报道为10%～80%，一般认为30%左右。本病是常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，但也有的认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。 　　2.感染因素 　　(1)病毒感染：有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗，结果银屑病关节炎病情也随之缓解。 　　(2)链球菌感染：据报道，约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状，而且其抗“O”滴定度亦增高。 　　(3)代谢障碍：有人认为，脂肪、蛋白质、糖三大物质代谢障碍对本病有致病作用，也有人认为这三大物质代谢异常是继发现象，还有人认为本病与三大物质代谢障碍无关。 　　(4)内分泌功能障碍银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。 　　(5)神经精神障碍：以往文献经常报告精神因素与本病有关，如精神创伤有时可引起本病发作或使病情加重，并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。可是在前苏联卫国战争期间，精神受严重创伤者特别多，但未见本病发病率增高。 　　(二)发病机制 　　1.Henseler等建议将银屑病分为2型 Ⅰ型为遗传型(60%为常染色体显性遗传)，起病年龄轻，男性平均22岁，女性16岁。病程不规则，可为泛发性，HLA-CW6阳性率高达85%(相对危险性4.5)，此型50%患者其父或母患有银屑病。Ⅱ型为散发型，发病高峰年龄为60岁，15%患者与HLA-CW6相关(相对危险性为7.3)此型患者父母无本病。新近研究提示HLA与银屑病关节炎的临床类型有密切关系，如非对称性周围型关节炎与HLA-B38、B17、B13、CW6等有关，脊柱炎与B27或B39有关。另外还发现关节炎较早发生与HLA—DR4和DRW53相关，疾病严重性与DQW3相关，关节间隙变窄和侵蚀与HLA-A9和B5相关。 　　2.有人证实在棘细胞核内有嗜酸性包涵体，然而也有人否定此种包涵体的存在。虽然对病毒感染的致病作用似有一定依据，但至今尚未分离出引起本病的特异性病毒。幼儿患者常有急性扁桃体炎或上呼吸道感染史，经青霉素治疗和摘除扁桃腺后症状缓解。这些都说明感染因素对本病有致病作用。 　　3.有人报告本病病人的皮损内缺乏两种，与辅酶Ⅱ相结合的草酰乙酸脱氢酶，这两种酶与皮肤的成熟和角化形成有关。还有人发现病人血液内乳酸脱氢酶和细胞色素氧化酶活性升高，琥珀酸脱氢酶下降。这些酶的改变还不能肯定为原发性或继发性，但肯定它们对糖的代谢有影响。有研究发现，病人皮损内缺乏环磷酸腺苷。表皮的增殖和分裂是由于缺乏环磷酸腺苷所造成的。环磷酸腺苷还有激活磷酸化酶的作用，从而可影响糖的代谢。如果表皮内环磷酸腺苷的含量降低，其糖原含量即增多，表皮细胞有丝分裂增强，转换率加快。正常表皮细胞转换时间为4周，而银屑病转换时间可缩至3～4天，这说明皮损中环磷酸腺苷含量降低有一定致病作用。 　　4.Farber指出，约有1/3的病人在妊娠期银屑病可以缓解，而分娩后病情又恶化。国内亦有人报告用妊娠尿治疗本病取得较好疗效。有些病人还可以出现垂体-肾上腺功能障碍。尿17-酮类固醇减少。临床上用糖皮质激素治疗，可以获得较好的疗效。 　　5.病理 　　(1)皮肤病理：根据皮损特征，一般分为寻常型、脓疱型和红皮病型。 　　①寻常型：表皮改变较早，在表皮层中有角质增生，主要为角化不全。角化不全细胞可结合成片状，其间充有空气而折光，故肉眼观察为银白色鳞屑。在静止期，角化过度可能较角化不全更为显著。在角化层或角化层下，有时可见由中性粒细胞组成的小脓肿，此系中性粒细胞由真皮乳头层上端毛细血管向表面游走所致，多见于早期损害中，很少见于陈旧性损害中。颗粒层变薄或消失，棘层增厚，伴有表皮突延长，末端常有增厚，有时可与邻近的表皮突相连接。在乳头顶部棘细胞层中可有明显的细胞间隙水肿。在早期皮损中，可见中性粒细胞及淋巴细胞散在性存在于棘细胞层内。真皮上部毛细血管扩张迂曲，管壁轻度增厚，伴有间质轻度到中度炎性细胞浸润。在陈旧的损害中，其浸润是由淋巴细胞和浆细胞组成的。浆细胞浸润以乳头部最为显著，乳头部可向上伸长，并有水肿，常延长到表面角化层，其顶端的棘细胞层变薄，仅残存有2～3层细胞。该处常无颗粒细胞，因此，较易刮破乳头顶部的小血管而造成临床上的点状出血。由于表皮突延长和增宽，真皮乳头也相应增长和变狭窄，而呈棒状或指状。 　　②脓疱型：其病理改变基本与寻常型相同，但角化层可见有较大的脓疱，疱内主要为中性粒细胞。棘细胞层增厚与棒状乳头变化均不明显。真皮层炎性浸润较严重，主要为淋巴细胞、组织细胞及少量中性粒细胞。 　　③红皮病型：除有银屑病的病理特征外，其他变化均与皮炎相似，呈显著角化不全，颗粒层变薄与消失，棘细胞层肥厚，表皮突延长，有明显的细胞内外水肿，但不形成水疱。真皮上部水肿，血管扩张充血，血管周围有淋巴细胞和中性粒细胞浸润，有时可见嗜酸粒细胞。晚期浸润多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。 　　(2)关节炎病理：基本与类风湿关节炎相似，但缺乏典型的类风湿血管翳。早期可有滑膜水肿和充血，以后滑膜细胞轻度增生，绒毛形成。滑膜血管周围有淋巴细胞、浆细胞浸润。病程长者成纤维细胞增生，滑膜发生纤维化。典型改变为指(趾)骨溶解，系骨膜非炎症性增生而使骨皮质间断性丧失所致。同时可伴有成骨细胞活性增强而引起的轻度新骨形成，但整个过程，是与溶骨为主，并以足部跖趾关节改变为明显。

(一)治疗 　　1.西医药物治疗： 　　(1)非甾体类抗炎药有较快的消炎止痛作用，对大多数银屑病性关节炎有效，为首选药物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、双氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等，可根据病人耐受能力、临床疗效及经济条件选择一种口服。 　　(2)细胞毒药物：由于本病在皮肤组织病理上有表皮细胞增殖过速，故可采用某些抑制DNA合成的细胞毒药物来抑制细胞的有丝分裂，以达治疗目的。这类药物对本病虽有一定疗效，但会产生毒性反应，而且停药后容易复发。在用药期间要经常检查肝、肾功能和白细胞，并严格选择适应证。 　　①甲氨蝶呤：为氨蝶呤的衍生物，对银屑病有较好疗效，但该药的中毒剂量和治疗剂量很接近，安全范围较窄，并可引起广泛性肝脏纤维化，故使用时要严格选择适应证。该药适用于红皮病型、脓疱型以及有广泛性皮损者，其禁忌证与氨蝶呤钠(白血宁)相同。在用药期间不能并用磺胺类、水杨酸类、四环素族、氨苯甲酸及苯妥英钠等药物。因甲氨蝶呤附着于血浆蛋白上，可被上述药物置换，干扰它在肾小管的排泄，从而增加其毒性。可以口服、肌内注射或静脉注射，每周用量20～25mg，或每天口服2.5mg，连服5天，停药2天，再服5天，再停药7天。Weinstein根据表皮细胞动力学原理，提出每12小时口服2.5～7.5mg，连服3次，以后每周以同样方法给药。其理由是正常表皮细胞的周期为457小时，而本病的表皮细胞周期仅为37.5小时。该药主要作用于细胞周期中DNA合成期，可阻止DNA合成而抑制细胞的有丝分裂。一次服药后作用12～16小时，连服3次，可于36～48小时内使全部病变表皮均受到抑制。对关节病变组织细胞的作用原理也是这样。正常表皮细胞因细胞周期长，进入DNA合成期少，故副作用亦少。 　　其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、羟基脲、巯嘌呤、环孢素A等均有效，应根据各自的优缺点选择使用。 　　②维A酸(维甲酸)本药对银屑病皮损和关节炎都有效，以全反式维A酸疗效好，每次口服0.5Mg/kg。本药有致畸作用，妊娠及哺乳期妇女禁用，有肝肾功能不全者最好不用。 　　③乙亚胺其中常用的是乙双吗啉，虽然疗效好，但有诱发白血病的作用，故不应再使用。 　　(3)糖皮质激素：目前一般不主张服用此类药物，因其副作用大，且减量或停药后可发生反跳现象。 　　2.非药物治疗 　　(1)光化学疗法：口服甲氧沙林(8-甲氧补骨脂素)，2小时后照射长波紫外线，对银屑病皮损疗效较好，有报道关节炎的症状也能相应的减轻。 　　(2)物理疗法：短波电疗法、超声疗法、全身矿泉热水浸浴法、全身蒸气浴法。 　　(3)麻醉疗法：星状神经节阻滞、指关节滑膜注药疗法、骶髂关节滑膜注药疗法、膝关节滑膜注药疗法。 　　(4)其他治疗：心理治疗及外科关节成形术。 　　(二)预后 　　本病病程漫长，可持续数十年，甚至可迁延终身，易复发。银屑病患者预后一般较好。少数病人关节受累广泛，皮损严重，致残率高。急性病关节炎本身很少引起死亡，然而糖皮质激素和细胞毒药物治疗，可引起致命的并发症，如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。