银屑病关节炎及其伴发的葡萄膜炎

.病因不清。此病的病因尚不完全清楚。已发现链球菌属、葡萄球菌属的感染与牛皮癣的发病有关;伴有脊椎炎和骶髂关节炎的患者中约50%为HLA-B27抗原阳性，还发现此病与HLA-A2、B17、B38、B39、Cw6和DR7a等抗原相关，提示此病发病中有免疫遗传因素的参与。

发病机制尚不完全清楚。

1.免疫因素：本病原因不明，但有免疫学表现，如血清IgG、IgA、IgE增加;抗IgG抗体(RF)见于45%的病人，因而认为本病可能是自身免疫性疾病。并发现血清免疫复合物增加，这种免疫复合物可能是葡萄膜炎、角膜周边部浸润的发病机制。免疫复合物可以激活补体而引起炎症。

2.免疫遗传基因：本病患者HLA-B27和B17增加3～4倍以及HLA-DRW4升高。

3.本病皮肤组织病理特点是：表皮增厚，棘层肥厚(acanthosis)，皮肤乳头伸长，这可能增加表皮有丝分裂活动和角化过速而减少表皮粒层。炎症表现为浅层、真皮单核细胞浸润。也可见表皮中性粒细胞浸润。

1.皮肤病变：牛皮癣的典型病变是边缘清楚的皮肤斑块，呈深红色，外围以“银色”鳞片(鳞屑)，因此，此病又被称为“银屑病”。表面鳞片的量与病变的位置有关，在肢体伸面(如肘、膝和骶骨)往往出现厚面干燥的黄白色鳞片，但在身体的屈面，由于出汗和皮脂分泌的原因，鳞片变得湿润而不那么显眼。

全身皮肤均可受累，面部通常少见，此可能是环境中足够的紫外线对皮肤病变具有抑制和预防作用。皮肤脓疱和红斑也是一常见的表现，可出现于局部，也可大面积出现，严重者可出现发热、寒战、倦怠、肢体水肿等。

牛皮癣患者中约15%～30%出现指甲和趾甲受累。在伴有关节炎的患者中，指(趾)甲受累可达80%，甲凹陷是一经典的指甲损害，甲褪色、裂解或松解伴有或不伴有指甲下角蛋白碎片的沉积也是常见的表现，偶尔可出现指甲下的黄白色泡状病变(油滴状病变)。

2.关节病变：牛皮癣合并的关节病变可表现为多种类型的关节炎，有人将其分为以下5种类型。

1)非对称性单关节炎：此种类型占5%～10%，主要表现为手指和脚趾远端指(趾)节间关节的炎症，呈弥漫性指(趾)肿胀，呈腊肠状，同时伴有指甲的损害。

2)慢性非对称性少关节炎：此种类型占50%～70%，可同时影响2～3个关节。

3)慢性对称性多关节炎：此种类型占15%～25%，临床表现类似类风湿性关节炎，但血清类风湿因子阴性。

4)脊椎关节炎：此类型占20%～30%，多见于男性患者，典型地表现为骶髂关节炎，可伴有或不伴有脊椎炎，与HLA-B27抗原密切相关。

5)致残性关节炎：此类型约占5%，关节炎表现为持续进展并导致骨溶解、严重的畸形和关节强直。

在上述几种类型关节炎中，致残性关节炎往往引起明显的疼痛，后果也较其他4种类型严重得多。与类风湿性关节炎相比，除致残性关节炎与其后果相似外，其他4种类型所引起的痛苦和后果要轻得多。

3.眼部病变：

1)前葡萄膜炎：前葡萄膜炎通常发生于伴有关节炎的牛皮癣患者，发生葡萄膜炎患者的年龄一般较大。骶髂关节受累的患者易发生前葡萄膜炎，HLA-B27抗原阳性的患者也易发生前葡萄膜炎。

牛皮癣性关节炎伴有的葡萄膜炎可表现为急性复发性非肉芽肿性前葡萄膜炎，典型地表现为睫状充血或混合性充血、尘状KP，一般有严重的前房反应，出现显著的前房闪辉和大量的前房炎症细胞，甚至出现前房积脓和前房内纤维素性渗出膜(图2);也可表现为慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎，发病隐匿，双眼受累，炎症持续时间多长于6个月。眼后段一般不受累及，但在慢性葡萄膜炎患者，眼后段偶尔可受累，也可出现继发性的黄斑囊样水肿。

由于此种前葡萄膜炎反复发作，易发生虹膜后粘连、继发性青光眼和并发性白内障。在继发性青光眼患者中，视力预后均较差，所以预防虹膜后粘连是此种葡萄膜炎治疗中的最重要方面之一。

2)眼睑、结膜病变：眼睑可以出现类似其他部位皮肤的改变，也可出现单纯性的红斑和肿胀，还可出现慢性睑缘炎、脂溢性皮炎、睫毛脱失。

结膜炎是一种常见的病变，在伴有关节炎的牛皮癣性关节炎中发生率约占20%，表现为非特异性炎症，有时可有卡他性或脓性分泌物，也可出现眼睑、球结膜的肉芽肿性病变。结膜和眼睑病变愈合后可引起睫毛脱落、倒睫、眼睑外翻、睑球粘连、干眼等并发症。

3)巩膜炎：约2%和1%的牛皮癣性关节炎患者发生巩膜外层炎和巩膜炎，这些病变多在疾病发生后数年出现。在巩膜炎中，前巩膜炎是比较常见的类型，但也可出现前部坏死性巩膜炎和后巩膜炎。

4)角膜病变：最常见的角膜病变为表层点状角膜炎，也可出现表层或深部的角膜混浊、角膜新生血管、角膜溃疡、周边角膜浸润和角膜缘泡状病变。

牛皮癣性关节炎伴发葡萄膜炎的诊断主要根据典型的皮肤病变、指甲病变、周围关节炎(伴有或不伴有骶髂关节炎及脊椎炎)以及急性复发性非肉芽肿性前葡萄膜炎等进行诊断。

尿酸、RF及HLA- B 27、HLA-B17检查。有时可见尿酸高，RF阳性及HLA-B27、HLA-B17阳性，但对诊断帮助不大。HLA-B27阳性则提示牛皮癣往往伴有骨髂关节炎，脊椎炎和前葡萄膜炎。

X线检查可发现：①骨的侵蚀、关节间隙的增宽、远端指(趾)关节的指(趾)骨基板的膨胀;②远端指(趾)骨的溶解;③骨溶解，尤其是趾骨的溶解可以造成“杯中铅笔”的外观或“鱼尾状”畸形;④骶髂关节炎和脊椎炎(与强直性脊椎炎的表现相同)。这些发现对此病的诊断有很大帮助。

1.牛皮癣：牛皮癣自发缓解率达40%，但容易复发。中医治疗对减轻症状、促进皮肤病变消退有一定的帮助。

2.前葡萄膜炎的治疗：前葡萄膜炎主要使用睫状肌麻痹剂、糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂点眼的方法治疗。急性严重的炎症，可给予0.1%地塞米松频繁点眼(每15分钟～1小时 1次)，普拉洛芬或双氯芬酸钠滴眼剂点眼每1～2小时1次，2%后马托品眼膏点眼1～2次/d。以后应根据炎症情况调整点眼频度。

对于出现黄斑囊样水肿的患者，可用地塞米松2.5mg或氟羟泼尼松龙20mg后筋膜囊下注射，或用短期泼尼松口服(30～50mg/d)治疗。对于复发性前葡萄膜炎，联合口服非甾体消炎药治疗可能减少以后炎症的复发。对于糖皮质激素不敏感或不能耐受的慢性复发性前葡萄膜炎，可每周给予甲氨蝶呤7.5～15mg，或给予环孢霉素口服治疗，剂量为2.5～5mg/(kg·d)。在治疗过程中应定期进行肝、肾功能和血常规检查。使用抗肿瘤坏死因子的生物制剂治疗此病可望获得一定的效果。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

全身病变的预后通常较好，但在出现关节变形的患者预后较差。长期应用细胞毒性制剂和其他免疫抑制药治疗可导致严重的副作用。急性前葡萄膜炎的预后主要取决于治疗是否及时和正确。及时有效的治疗往往使炎症迅速消退，即使反复发作，一般也不至于出现严重问题。但治疗的延误或方法不当可导致继发性青光眼、并发性白内障和黄斑囊样水肿等并发症，特别是易发生继发性青光眼，此类患者预后较差。