子宫颈肉瘤

子宫颈肉瘤是一种少见的恶性程度较高的女性生殖道肿瘤。宫颈肉瘤因发病率低，无特异性临床表现，不少患者是在手术，包括宫颈肌瘤切除术及术后病理学检查时才发现。宫颈增大，尤其是宫颈突然增大，伴阴道出血，阴道分泌物明显增多，应怀疑有宫颈肉瘤的可能。

病因：

子宫颈肉瘤发生于子宫颈肌肉及间质组织恶性程度较高，为中胚叶肿瘤，可来自宫颈肌层、宫颈管内膜间质、结缔组织上皮或血管，也可为上述多种成分的混合性肿瘤，与宫体肉瘤相比仅为其1/10～1/15。发病原因不确切，可能与以下因素相关：

1.与口服避孕药及雌激素的关系 长期口服避孕药(＞15年)，肉瘤发生的危险性增大，主要为平滑肌肉瘤。长期使用非避孕类雌激素也增加肉瘤发生的危险性，主要是苗勒管混合瘤。也有文献报道部分平滑肌肉瘤组织中存在雌、孕激素受体为雌激素依赖性肿瘤血中雌激素水平也较正常对照组为高

2.与体重指数的关系 流行病学研究发现，高体重指数的妇女，肉瘤的发生率增加，包括各种类型的子宫肉瘤，在这部分患者中雌激素水平增高鶒。有多种机制，包括雄烯二酮在外周脂肪组织中的转化，非蛋白结合的雌激素的增加，雌二醇的降解代谢下降。

3.种族黑种人群中发生肉瘤者高于对照组

4.社会经济地位 平滑肌肉瘤少见于社会经济地位较高的妇女，苗勒管混合瘤见于社会经济地位较低健康搜索的妇女。

5.肿瘤相关基因 文献报道32%～56%子宫颈肉瘤存在p53基因鶒的突变，24%～32%检测出k-ras基因的突变。

6.放疗 有报道宫颈局部接受放疗后数10年，宫颈局部易发生肉瘤

发病机制：

宫颈肉瘤远处转移途径以血行播散为主。宫颈肉瘤组织病理学类型包括：平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤宫颈间质肉瘤血管内皮或外皮细胞瘤淋巴瘤未分类肉瘤健康搜索。其中平滑肌肉瘤占大多数，其次是属于间质肉瘤的脂肪肉瘤及恶性中胚叶混合瘤

1.平滑肌肉瘤

(1)起源：可来自肌层的平滑肌纤维，也可来自原有的平滑肌瘤。

(2)肉眼形态：

①像平滑肌样生长，肌壁间占2/3，黏膜下1/5浆膜下1/10。

②有清楚的假包膜但也可弥漫生长，与肌层没有界限。

③切面松而软，呈鱼肉状，大部分伴出血坏死。

④肉瘤发展可浸润至周围肌层，甚至穿破浆膜而扩散至盆腔鶒。

(3)组织形态：

①核分裂象＞5/10HP。

②细胞异型性

③肿瘤可以浸润至肌层、血管、内膜及颈管。

当肌瘤内部分肌细胞恶变者称肌瘤肉瘤变，整个肌瘤都恶变的则称为平滑肌肉瘤。

2.子宫内膜间质肉瘤

(1)起源：子宫颈内膜的间质细胞，大多数发生在绝经后但在生育年龄和儿童都可发生，占生殖道恶性肿瘤的0.2%，分为高度和低度恶性的间质肉瘤。

(2)内膜形态特点：低度恶性的肉瘤内膜可形成单个或多个息肉状肿块，有时充填整个颈管健康搜索基底宽浸润肌层。高度恶性的间质肉瘤常形成柔软的息肉状或分叶状的肿块向颈管突出肿瘤2～3cm大小浸润肌层、血管及浆膜面。

(3)组织形态特点：低度恶性的间质肉瘤其增生的内膜间质细胞侵入肌层肌束间，核分裂象＜3/10HF。高度恶性的间质肉瘤其组织形态常呈均质型、多形型，核分裂象＞10/10HF，甚至可达20～30/HF

3.恶性苗勒管混合瘤 包括癌肉瘤和恶性中胚叶混合瘤。

(1)肉眼形态：肿瘤生长于子宫内膜，常见于宫颈后唇，呈息肉状突向颈管内。可以是多发性的，呈分叶状火罐网，可向宫颈口突出

(2)组织形态：有癌和肉瘤二种成分，癌的成分往往是内膜样腺癌(90%)健康搜索，也可以是透亮细胞型，黏液杯状细胞型，少数情况下可以是鳞癌。

临床分期：宫颈癌的临床分期已有70多年的历史，历经数次修改、逐步完善，开始时将肿瘤浸润到盆壁即“冰冻骨盆”列为Ⅳ期，在1937年修改分期时定为Ⅲ期；1950年修改分期时决定将宫体受侵不作为分期的标准(原分期宫体受侵定为Ⅱ期)；1961年的分期标准明确0期癌为原位癌上皮内癌，并指出0期癌病例不包括在任何治疗统计中。1970、1985年又有了隐匿癌(OCC)的概念以及在Ⅲ期中增加了肾盂积水或肾无功能。以后又将0期和Ⅳ期的标准做了说明等。2003年在圣地亚哥(智利)召开的FIGO会议上又对Ⅰ期的分期标准进行了修订。此次修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准，内容如下(图1)：

0期：原位癌上皮内癌(此期病例火罐网不列入任何治疗统计中)。

Ⅰ期：病变局限子宫颈(宫体是否受累不予考虑)。

Ⅰa期鶒：仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变即使浅表浸润，也属Ⅰb期；间质浸润的深度＜5mm，宽度＜7mm(浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下＜5mm)，静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。

Ⅰa1期：间质浸润深度＜3mm宽度＜7mm。

Ⅰa2期：间质浸润深度为3～5mm，宽度＜7mm。

Ⅰb期：临床检查病变局限子宫颈或临床前病变大于Ⅰa期。

Ⅰb1期：临床可见病变直径＜4cm。

Ⅰb2期：临床可见病变直径＞4cm。

Ⅱ期：病变超出宫颈，但未至盆壁，阴道浸润未到阴道下1/3。

Ⅱa期：无明显宫旁浸润。

Ⅱb期：有明显宫旁浸润。

Ⅲ期：病变浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙；癌累及阴道下1/3；无其他原因的肾盂积水或肾无功能。

Ⅲa期：病变未达盆壁，但累及阴道下1/3。

Ⅲb期：病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能。

Ⅳ期：病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜。

Ⅳa期：病变扩散至邻近器官。

Ⅳb期：病变转移至远处器官

(3)分期注意事项：

①0期包括上皮全层均有不典型细胞但无间质浸润者。

②Ⅰa(Ⅰa1及Ⅰa2)期诊断必须根据显微镜下的观察确定健康搜索。

③Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁、肿瘤与盆壁间无间隙，而且增厚为结节状时，方能确定。

④即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，亦应列为Ⅲ期。

⑤膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下受侵，膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织病理检查证实

临床表现：

1.症状

(1)阴道异常出血：为主要表现绝经前病人以经量多经期延长、阴道健康搜索不规则出血为主；绝经后病人则表现为绝经后阴道流血其发生率为45.1%～70%。

(2)腹痛：也是常见的症状之一，由于肉瘤发展快生长迅速患者常见腹胀隐痛。

(3)阴道分泌物增多：可呈浆液性、血性若合并感染，可呈脓性或恶臭。

(4)压迫症状：当肿块增大压迫膀胱或直肠，可表现为尿频、尿急和尿潴留，大便困难和里急后重

(5)其他症状：如转移症状。

2.体征

(1)宫颈明显增大可呈结节状，实质偏软。

(2)如肉瘤从宫腔脱出阴道口和宫颈口时，检查可发现紫红色肿块表面充血，合并感染时可有脓性分泌物

并发症：

中晚期病例盆腔肿块可浸润盆壁固定、合并感染

诊断：

除病史、体征外诊断主要依靠术中肉眼所见及有赖于冰冻切片检查。若肉眼观肿块呈鱼肉样改变，组织脆，伴有出血坏死，应送冰冻切片检查以明确诊断。

鉴别诊断：

1.宫颈癌 宫颈肉瘤临床表现与宫颈癌相似，宫颈常破溃坏死易与晚期溃疡型宫颈癌相混淆，需经宫颈活组织检查确诊健康搜索。还应注意与宫颈腺癌相鉴别

2.宫颈息肉 葡萄状肉瘤鶒的葡萄样外观不明显时健康搜索易误为宫颈息肉。宫颈息肉多数小、色红、带蒂，需经宫颈活组织检查确诊。

3.宫颈恶性黑素瘤 临床症状相似无色素的黑素瘤外观不易与宫颈肉瘤区别。黑素瘤特点为生长迅速健康搜索，广泛转移，宫颈呈高低不平、突出斑块或呈溃疡肿块。最终需经活检才能与宫颈癌或宫颈肉瘤相鉴别。

还需要与子宫颈肌瘤子宫内膜癌及引起阴道出血或子宫增大的其他妇科疾病相鉴别

实验室检查：

分泌物检查、肿瘤标志物检查。

其它辅助检查：

1.彩色脉冲多普勒超声检查 宫颈肉瘤可表现为子宫动脉充盈并在瘤周围和中央区有新生血管形成，出现舒张血流，并有子宫动脉血流增加，在多普勒超声上表现高舒张血流和低阻抗其平均RI较肌瘤明显下降

2.阴道镜、宫腔镜检查。

3.诊断性刮宫 诊刮火罐网是早期诊断子宫肉瘤的方法但须注意组织切片检查阳性者可确诊，结果阴性者尚不能排除诊断。诊断性刮宫对子宫平滑肌肉瘤诊断性价值不大，阳性率低，文献报道是10%～8.2%诊刮在诊断子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤中阳性率较高，有文献报道阳性率分别为100%及66.7%这是由于这两种肉瘤病变位于内膜间质由于恶性中胚叶混合瘤有癌和肉瘤多种成分，而且因诊刮取材及镜检的局限性，有时术前也难以确诊，常误诊为宫颈腺癌健康搜索，故可疑病例可重复取材。

除病史，体征外，诊断主要依靠术中肉眼所见及有赖于冰冻切片检查，若肉眼观肿块呈鱼肉样改变，组织脆，伴有出血坏死，应送冰冻切片检查以明确诊断。

鉴别诊断

1.宫颈癌、宫颈肉瘤临床表现与宫颈癌相似，宫颈常破溃坏死，易与晚期溃疡型宫颈癌相混淆，需经宫颈活组织检查确诊，还应注意与宫颈腺癌相鉴别。

2.宫颈息肉、葡萄状肉瘤的葡萄样外观不明显时，易误为宫颈息肉，宫颈息肉多数小，色红，带蒂，需经宫颈活组织检查确诊。

3.宫颈恶性黑素瘤，临床症状相似，无色素的黑素瘤外观不易与宫颈肉瘤区别，黑素瘤特点为生长迅速，广泛转移，宫颈呈高低不平，突出斑块或呈溃疡肿块，最终需经活检才能与宫颈癌或宫颈肉瘤相鉴别。

还需要与子宫颈肌瘤，子宫内膜癌及引起阴道出血或子宫增大的其他妇科疾病相鉴别。

子宫颈肉瘤属于恶性肿瘤并发症的出现主要和肿瘤侵犯的部位相关，局部转移引起周围组织粘连，导致阴道出血、下腹或盆腔疼痛、阴道异常分泌物、组织物排出。转移到膀胱泌尿系统，引起血尿、尿路感染、甚至导致肾功能异常，远处转移，可以引起肝脏转移瘤，引起肝功能损伤、腹水;晚期出现血性腹水，以及相关的远处转移症状和体征，出现恶液质。

治疗：

治疗原则：目前主张采用综合治疗，以手术治疗为主，放射治疗为辅，术前术后全身或腹腔内应用化疗。如临床症状及B超高度提示有宫颈肉瘤者，术中应高度重视。

1.手术治疗 Ⅰ期～Ⅱa期宫颈肉瘤应采用广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术加大网膜切除，但未作为常规。有文献报道有10%～37%的病例可有大网膜转移健康搜索是一个常见的转移部位。肿瘤较大火罐网的可在术前加用全盆腔放射治疗，使瘤体缩小，并通过纤维化阻塞血管床及淋巴床有利于手术切除健康搜索减少医源性播散，提高存活率。

2.放射治疗 放射治疗对宫颈肉瘤的作用并鶒不十分明确，大多数学者认为敏感性较低但子宫内膜间质肉瘤相对较敏感。尽管如此，对以下几种情况可考虑放射治疗：

(1)对某些大的肿瘤，术前放疗可提高手术切除率。

(2)术后再加盆腔照射对预防局部复发有一定效果。

(3)对手术不能切净的病灶可于术后加用放射治疗鶒。

(4)对复发病灶局限于盆腔或腹腔者尽可能再次手术切除转移灶后加用放射治疗。

(5)对鶒不宜手术者可单用放射治疗

3.化疗 作为主要的综合治疗方法之一近年来多主张以多种药物联合应用，于术前应用1～2个疗程使瘤体缩小有利于手术切除。术后辅助化疗目的多在于预防远处转移。

对宫颈肉瘤有效的化疗药物包括：多柔比星(阿霉素)、环磷酰胺、异磷酰胺长春新碱、放线菌素D(更生霉素)氟尿嘧啶达卡巴嗪(氮烯咪胺)等常用联合化疗方案有；CyADIC方案、VAC方案ADI方案。

(1)CyADIC方案：

环磷酰胺500mg/m2静注第1天。

长春新碱1mg/m2静注，第15天。

多柔比星(阿霉素)50mg/m2静注健康搜索，第1天。

达卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/m2静注，第1～5天

每3周重复1周期。

(2)VAC方案：

长春新碱1mg/m2静注，第1天。

放线菌素D(更生霉素)400mg静注，第1～5天鶒

环磷酰胺600～800mg/m2。静注，第1天。

每3～4周重复1周期

(3)ADI方案：

多柔比星(阿霉素)60mg/m2静滴96h。

达卡巴嗪(氮烯咪胺)1g/m2静滴96h。

异环磷酰胺6～7.5g/m2静滴72h。

美司钠10g/m2静滴96h

每3周重复1周期

(4)单用异环磷酰胺方案火罐网：

异环磷酰胺1.2g/m2静滴，第1～5天

美司钠300mg/m2静滴，每4小时1次,3次/d，第1～5天。

预后：

宫颈肉瘤预后较差。影响预后的主要因素包括：临床分期组织病理学类型、组织学分级等。

1.临床手术病理分期 Ⅰ～Ⅱ期五年存活率59.2%，Ⅲ～Ⅳ期2年存活率为23.2%，是最有意义的预后指标

2.病理学类型 与预后有明显关系平滑肌肉瘤及低度恶性的间质肉瘤预后较好，而高度恶性的间质肉瘤、恶性中胚叶混合瘤预后最差，有文献报道5年存活率约30%。

3.组织学分级 细胞形态、细胞异型性程度及核分裂象的多少与预后密切有关。细胞异型性大及核分裂象越多预后越差。

4.术后残留病灶 是影响生存率的独立预后因素。

5.肌层及脉管浸润 有此浸润者预后差。

预防：

由于子宫颈肉瘤恶性度高且无特异性的临床表现，故应做好病因预防。对妇女特别是高发人群应进行定期体查鶒，以做到早期诊断、早期治疗并做好随访工作火罐网。