纵隔囊肿及肿瘤

纵隔肿瘤及囊肿是指纵隔中的异常肿物，可以是先天性组织发育异常形成，也可以为原发性或转移性肿瘤。

纵隔肿瘤或囊肿长大到一定体积时出现压迫症状，或因并发感染，破溃入气管，支气管而出现症状。

最常见的症状是咳嗽，呼吸困难和发绀，咯血并不常见，在上纵隔的肿瘤可能压迫上腔静脉，引起颈静脉怒张以及面，颈和上胸部水肿，如食管受压则发生咽下困难，当肿瘤压迫或侵入迷走神经则有声音嘶哑，压迫交感神经可有Horner综合征，有剧痛则常是肿瘤侵及神经或骨质的征象，肿瘤较大时，叩诊有局部浊音，有时可发现肿块自纵隔延续至颈部或胸壁。

放射线检查：包括后前位，侧位或斜位照片，后纵隔肿瘤可做食管钡餐造影，有时需做断层摄影。

纵隔肿瘤化验检查多帮助不大，一些较特殊病例则有参考意义，诊断主要依赖辅助检查。

1.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤和一小部分神经源性肿瘤中的儿茶酚胺，高香草酸，香草扁桃酸测定有所升高。

2.畸胎类癌瘤：可有癌胚抗原(CEA)，甲胎蛋白(AFP)血清含量可高。

3.生殖细胞癌：一些生殖细胞癌中有些绒毛膜促性腺激素水平升高有些帮助。

4.纯红细胞再障伴胸腺瘤：纯红细胞再障伴胸腺瘤有1/3～1/2，在骨髓检查可见红细胞系统造血障碍，也可查出血清，丙种球蛋白低(低丙种球蛋白症)。

5.外周血象检查：并发感染时外周血象白细胞计数和中性粒细胞显著增高，血红蛋白量和红细胞计数减少，说明有贫血。

X线各种检查有助于诊断与了解病变范围，为治疗提供帮助。

1.X线透视及胸正侧位片：为纵隔肿瘤主要诊断手段，透视可随意转动体位，从多方面观察肿块阴影的形态，大小以及肿块与周围关系，观察肿物有无搏动，是否随吞咽上下移位，能否随体位和深呼吸运动而改变形态，缺点：透视无法保存记录，清晰度，对比度不如胸片清晰。

胸片至少要拍胸正侧位平片，胸片可显示肿物部位，形态，大小，密度及有无钙化，需要时拍胸斜位片以了解与主动脉的关系，高电压X线摄片可了解纵隔与邻近结构(气管和主支气管)的关系。

透视与胸片结合，多数纵隔肿瘤和囊肿均可获初步诊断，当前一些医疗机构往往省去透视方法，这是一个较大的缺陷，随着X线机器电视监视的出现，透视仍应保持，尤其胸外医师在术前应亲自透视了解病变情况。

2.断层(体层)摄片：可显示肿物层面结构及其与周围器官或组织的关系，尚可断定病变内有无空间及微小钙化，弥补平片之不足。

3.CT扫描：CT检查是无创检查方法之一，对纵隔病变帮助甚大，以广泛应 用，可显示纵隔内部解剖及病变部位，并能测定肿物密度，协助判断肿瘤的性质，分辨肿块内体液，脂肪，钙化斑等(CT平均值，有助判断囊性及实质)，CT也可鉴别血管扩张，扭曲或动脉瘤，胸腺肿瘤平片阴性时，CT则较易显示，在肺门区肿大淋巴结及实性肿块可与扩张肺动脉区别，CT尚能显示组织间隙的改变为手术切除可能性提供帮助。

4.磁共振(MRI)检查：对纵隔方面MRI较CT更清晰，对较大血管不需造影 剂，因此较容易将血管与肿块及淋巴结分开，对纵隔淋巴显示也较CT为佳，MRI应用与胸部检查当前更受重视。

5.声波摄影：可显示肿物有无搏动及搏动情况，在纵隔诊断中有助于主动脉瘤与纵隔肿瘤的鉴别，MRI的出现，本方法使用已逐渐减少。

6.数字减影血管造影(DSA)：可区别肿物是否来自血管或与血管的关系，对动脉瘤，室壁瘤及肺动脉扩张诊断帮助较大。

7.上消化道钡餐：有助于后纵隔病变与食管的关系，如病变是否来自食管或病变压迫食管有否移位，对膈疝阴性率更高。

8.核素扫描：131I扫描对胸内甲状腺的诊断阳性率为54.5%～88.9%，本院阳性率达80%以上，徐燮渊利用131I MIBG(碘代苄胍)对良恶嗜铬细胞瘤扫描特恶性分别为97.1%及100%。

9.B超检查：B型超声检查可获与CT相似横断层图像，当前利用内镜技术通过食管对纵隔进行检查，可了解食管与纵隔病变关系，惟此项检查尚不普遍。

对于纵隔肿瘤的诊断，除有纵隔肿块外，须鉴别良性或恶性，以便制订治疗方案，但在实际工作中常有困难，一般说来，良性肿瘤生长缓慢，除了与附近结构产生粘连外，多数肿瘤边缘清楚，光滑而完整，特别是囊性者，多呈圆形或卵圆形，而恶性肿瘤则有明显的分叶状轮廓，当肿瘤突破包膜时，其轮廓常模糊不清，或呈毛糙不齐现象，两侧纵隔同时增大，有骨质破坏的是恶性肿瘤，神经源性良性肿瘤虽可引起邻近骨质压迫性损害，但不致骨质结构破坏，如病儿有贫血，体重减轻和间歇的低热或局部剧烈疼痛，是恶性肿瘤的征象，定期的X线检查，如见肿瘤逐渐增长可能属恶性，但良性肿瘤亦可因感染或出血而迅速增大，长期存在的原属良性肿瘤疑有恶性变者，不经组织学检查，不易最后确定诊断，如经小量X线照射后肿瘤阴影缩小，很可能是恶性肿瘤，特别是恶性淋巴瘤，颈部或锁骨上肿大淋巴结的活体组织检查，有助于诊断。

在诊断小儿纵隔肿瘤时，通常不需要做食管和气管镜检查及纵隔造影。

鉴别诊断

典型的纵隔囊肿与肿瘤较易诊断，但纵隔发生病变较多，因此原发性纵隔肿瘤和囊肿要与许多疾病相鉴别，这对处理甚为重要。

1.纵隔淋巴结转移瘤：多继发于肺，胃肠道，肾，睾丸，子宫颈，乳腺等恶性癌瘤，往往多发，偶也单个孤立于纵隔处，X线多表现在中纵隔一侧呈现圆形，卵圆形，分叶，不规则，致密阴影，边缘锐利，根据有原发瘤病史和其他临床表现多能鉴别。

2.胸内甲状腺：多为甲状腺肿，甲状腺囊肿或腺瘤，良性居多，后天者亦多，与甲状腺有关，由颈部甲状腺向下延伸到前上纵隔，一般无症状，若增大产生压迫可出现呼吸不畅，喘鸣及胸骨后不适，131I扫描有助于胸内甲状腺的诊断，X线片多示前上纵隔肿物阴影，向上纵隔一侧或双侧突出，密度均匀，边缘光滑，也可略呈分叶状，可有钙化，病变在气管前，气管可被推向侧方或后方，环形包绕也可使气管狭窄，在胸骨切迹处可触及肿物上下移动。

3.恶性淋巴瘤：原发于纵隔的恶性淋巴瘤少见，多为全身性恶性淋巴瘤纵隔侵犯，临床上有发热，咳嗽，胸闷，胸痛，无力，盗汗，也可出现上腔静脉综合征，病变多位于气管旁，隆突下，X线所示为向纵隔一侧或双侧突出肿块阴影，分叶状，多位于中纵隔，前纵隔，发生在后纵隔者少，晚期病变可侵犯肺及心脏，多数能诊断，诊断难以确定时(无法取活检)，若一两次化疗病变迅速缩小，则易诊断本病。

4.纵隔淋巴结结核：症状多不明显，多为中青年患者，常有乏力，咳嗽，盗汗，低热，食欲减低，体重下降，X线病变多位于一侧上纵隔，右侧多，呈圆形，卵圆形阴影，作者曾报告阴影清晰度正位优于侧位，血沉检查多在40mm/h以上，皮肤OT试验多呈阳性。

5.纵隔淋巴结炎或肉芽肿：引起纵隔淋巴结肉芽肿的原因颇多，结核居多，此外组织胞浆菌病，结核病及矽肺等，本病发病率年龄多在中，青年，病程较长，一般状况好，可出现咳嗽，发热，头痛，寒战，呼吸不畅，近年来结核病在本病中略有上升趋势，其表现为纵隔圆形，卵圆形或分叶形，边缘光滑整齐，均匀，若无原发瘤，排除结核，使用激素，结节病可获相当好疗效。

可并发感染，可引起颈静脉怒张，可致咽下困难，声音嘶哑等。

（一）治疗原则

除恶性淋巴瘤等恶性肿瘤适用放射治疗外，均应行外科治疗。

（二）术中注意事项

1、不要忽略诊断。对术前未能确诊的纵隔肿块，探查要小心、仔细、不可将先天性异位肾切除。要防止将主动脉瘤，特别是假性动脉瘤当成普通纵隔肿瘤分破。

2、采取适当切口，在良好的显露下进行手术，避免损伤大血管等重要脏器。巨大肿瘤，特别是含有液体者先穿刺减压，有利于显露和分离。对粘连十分紧密的囊肿，可作囊内切除。

3、哑铃型神经源性肿瘤应和神经外科医师合作，将椎管内的部分也予切除。

4、胸腺瘤伴有重症肌无力者，应与神经内科医师合作，合理用药。术后作好气管切开和机械辅助呼吸的准备。

5、术前曾咳出毛发的患者，要用双腔管气管内插管麻醉，术中不可用力挤压肿瘤。计划做肺叶切除的患者，可先结扎支气管，以防误吸和窒息。

6、巨大胸内甲状腺伴有气管环软化者，要作好术后气管切开的准备。伴有甲亢者，术前、术中和术后按甲亢处理。

7、有恶性变的胸腺瘤、畸胎瘤。

1、在预后方面，良性的当然效果好，与其他脏器的癌症相比，即使是恶性的胸腺瘤，预后也较好。

2、由于纵膈肿瘤种类的不同，在疗养上的注意点也不相同。在良性肿瘤，如果摘除了肿瘤，这以后不会留下任何问题。在恶性肿瘤，特别是恶性淋巴瘤、恶性胚细胞性肿瘤、胸腺癌等，需进行较长时间的辅助治疗。

3、由于化学疗法和放疗的进步，恶性淋巴瘤和恶性胚细胞性肿瘤的预后已有所改善。

一、不要吸烟。香烟的烟雾中有多种致癌物质，如苯并芘二甲基亚硝胺，放射性元素ZIOPO及酚类化合物等，严重有害物质还有尼古丁，一氧化碳和焦油等，我国肺癌病人中约有70%-80%是因长期吸烟引起的。

二、提倡科学的膳食结构。我国的胃肠道癌的65%以上，主要与饮水污染，膳食结构不当或污染有关，膳食中的脂肪，蛋白质和碳水化合物的结构要合乎健康比例，以植物性食物为主，搭配合适的蔬菜，避免高脂肪，高蛋白质，高热量饮食，可以减少直肠癌、结肠癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等的发生。

三、少吃霉变及发霉的粮食。已知有20多种霉菌及其毒素对实验动物有致癌作用，如黄曲霉素B1是其代表，我国高发食管癌、肝癌等与吃入含霉菌污染的食物有密切关系。

四、不饮酒或少饮酒。酒精不仅对肝硬化和肝癌，而且与脑、喉癌的发生有关，已经证明每天饮酒20-30克的妇女患乳腺癌的可能性比不饮酒的妇女高2倍。

五、防止食物污染。主要防止致癌微生物的感染或传播，严格控制和监测食物添加剂。

六、避免或减少职业性致癌因素。由于某些工种和车间具有较高致癌剂水平，由此引起癌症的发病率较高，目前已证明煤油、焦油、沥青、菌类、石棉、芥子气、铬及砷化物、放射性物质苯、联苯胺、B-苯类、羰基镍等有致癌性，必须加强职业病的预防。