心脏转移瘤

（一）发病原因

所有恶性肿瘤均可发生心脏转移，最常见的肿瘤是肺癌，其他较常见的依次是乳腺癌，黑色素瘤，恶性淋巴瘤等，最易发生心脏转移的肿瘤是黑色素瘤，最常见的细胞类型是腺癌，近年，由于艾滋病的发病率的升高，艾滋病所致的淋巴瘤和Kaposi肉瘤的心脏转移亦占有重要地位，主要的原发病有：

1.急性白血病： Roberts WC等报道，急性白血病患者中，心肌白血病浸润率为37%，浸润各心腔的心壁，心包及心包下的脂肪组织，白血病的沉积，几乎都呈灶性，常位于心内膜内，其浸润常伴有出血，但也有不同于这两种局部情况者，在许多病人这些浸润和（或）出血不产生可辨认的症状或体征，心肌白血病细胞浸润的程度和心电图改变似有联系。

2.黑素瘤： Glancy DL等报道，转移性肿瘤中，黑素瘤累及心脏的发生率最高，心脏转移中，转移到心肌者比心外膜者多，这提示转移到心脏是通过血路途径。

3.淋巴瘤： 恶性淋巴瘤的转移，据Mc Donnellp等报道，在各种肿瘤转移到心脏或外周的心包膜中，约占9%，淋巴瘤累及心脏的临床表现，一般是非特异性的，或在病人活着时不足以识别，肿瘤侵犯心脏远较临床怀疑的广泛，Perry MC发现累及心脏有三种类型：心包膜，心外膜-外膜，以及弥散的间质-血管周围，认为这三种类型分别与直接蔓延，通过心脏淋巴路的逆流，以及血路扩散相关。

4.肺癌或乳腺癌：肺癌和乳腺癌累及心脏是通过直接扩散或通过淋巴路的逆流转移，到心脏和心包膜，后一途径可能导致多个小结节的转移灶，而直接蔓延通常是一个部位的侵入，Burnett RC等认为，血路转移仍是最常见的途径。

5.肾上腺样瘤：肾上腺样瘤因有时扩散到下腔静脉进入右心房，甚或右心室而著称，Choh JH等认为，积极的手术方法可能获得成功的切除。

（二）发病机制

1.肿瘤转移的途径

（1）直接浸润：多为胸壁，肺及纵隔肿瘤，主要侵犯心包，也可累及心肌。

（2）淋巴道扩散：可不同程度侵犯心肌，最常见于淋巴瘤和霍奇金病。

（3）血行转移：经血行，经冠状动脉进入心肌，病灶常多发性，见于黑色素瘤，淋巴瘤等。

（4）种植：主要种植到心包，可导致渗液，栓钉，或缩窄性心包炎。

2.肿瘤转移部位

（1）心包转移：最常见占34%，转移到心包可导致心包渗液，心包填塞，或缩窄性心包炎。

（2）心肌转移：占21%，心外肿瘤转移到右心房，可相似于心房黏液瘤和累及三尖瓣，许多种类的肿瘤，如肉瘤，淋巴瘤，Wilms’肿瘤（维尔姆斯瘤），肾上腺样瘤，睾丸癌以及嗜铬细胞瘤等心脏转移都可产生这些表现，继发于转移癌的右心室梗阻，可发生右室流出道梗阻而伴有气短，以及由于右心室过度负荷而猝死，在一些病人，转移的损害是由孤立性病灶引起，可使诊断更为困难，Calaroney等报道，转移性肿瘤左心房受累，也可产生间歇性瓣膜梗阻，与心房黏液瘤相似；或破碎后引起动脉栓塞，转移到左心室腔内，可引起左室流出道梗阻，Hanley曾通过取心内肿瘤组织做活组织检查做出诊断。

（3）心内膜转移：占5%，心外肿瘤转移直接到心内膜或心瓣膜表面极少见，可能与这些组织血管较少有关，典型的病例，累及心内膜的表现酷似二尖瓣或三尖瓣狭窄，Perry报道，诸如来自肾，睾丸，肝，肺或甲状腺等癌肿转移到的心内膜瘤栓，可产生血流动力学梗阻，心脏杂音，以及体循环栓塞。

（4）心包及心肌同时受累：占40%，心脏的各房室均可受累。

心脏转移性肿瘤比较少见的原因与下列因素有关：心肌强烈的搓揉活动，心内膜血管较少，心脏横纹状的肌肉系统使用特殊的代谢途径，血流迅速通过心腔，以及心脏和周围结构缺乏淋巴管交通从而使该种扩散方式困难，另外，冠状动脉从主动脉发出时呈直角，使得肿瘤细胞经此血路扩散比较困难。

心脏转移肿瘤的发病年龄为2.5～58岁，21～40岁占77.7%，男女发病比为2.7∶1，本病常无特异性症状和体征，临床表现依原发肿瘤的部位，类型及心脏转移的部位，范围而异，常见的表现有：

1.充血性心力衰竭：只有肿瘤在心脏广泛浸润时才出现，且呈顽固性和难治性。

2.心律失常：肿瘤侵犯心肌，可发生各种类型的异位搏动和快速性心律失常，累及室间隔和传导系统则出现房室或室内传导障碍，严重的可发生猝死。

3.心包填塞：多见于心包转移瘤，亦可见于心肌转移瘤。

4.转移肿瘤若发生在房室瓣口或心室流出道，则可出现相应部位梗阻的症状和体征，此外，部分病例可出现顽固的心绞痛，少数可出现心肌梗死和心脏破裂。

可出现充血性心力衰竭，心律失常，心包填塞，心肌梗死和心脏破裂等并发症。

心包积液细胞学和心肌活检对诊断转移性心脏肿瘤有一定价值。

1.心电图：无心肌缺血的病人，一旦出现缺血性ST-T改变，诊断肿瘤心脏转移的特异性达96%，且可发现各种心律失常，心室肥大。

2.心脏X片：可表现为心脏扩大，心影不规则突出，心影与邻近肿块相连。

3.超声心动图：表现为心脏扩大，局部或多部位增厚，心壁活动度降低，以经食道超声心动图为优。

4.心脏CT： 能了解肿瘤大小，部位，肿瘤与其他胸腔结构的关系。

5.磁共振成像： 有作者认为是首选的无创性检查，可观察心脏与邻近组织，鉴别继发或原发肿瘤，了解肿瘤的部位，范围，且有高清晰度和高分辨力的特点。

6.心脏造影： 冠状动脉造影多为阴性，心室造影可见心脏扩大，变形，充盈缺损，心壁局部运动改变。

诊断标准

该病生前诊断率较低，已诊断为恶性肿瘤的患者，如出现下列情况可考虑肿瘤心脏转移的可能：

1.迅速发展的心包积液。

2.原因不明的心律失常。

3.突发心衰或顽固性心衰。

4.心脏X线检查示心影巨大或局限性突出。

5.既往无冠心病，出现心绞痛或急性心肌梗死，用扩血管药疗效不佳。

6.不明原因的“心肌炎”。

疑有肿瘤心脏转移者可借助心电图，心脏X片，超声心动图，心脏CT，磁共振，心脏造影（心室造影）等技术辅助诊断，另外，心包积液细胞学和心肌活检对诊断转移性心脏肿瘤有一定价值。

鉴别诊断

1.与原发性心脏肿瘤相鉴别：后者发病率极低，仅为前者的1/20，发病年龄较小，以良性心脏黏液瘤多见，无心外恶性肿瘤病灶是主要的鉴别依据。

2.与扩张型心肌病鉴别：两者均可表现为充血性心力衰竭，检查表现为心脏扩大和活动度降低，但心脏转移瘤发展较快，对洋地黄及利尿药治疗效果差，X线片可见心脏外形不规则，B超，CT及磁共振可发现肿瘤病灶。

3.与其他原因的心包积液鉴别：前者多为血性，发展快，积液中可找到癌细胞，治疗效果差。

此外，本病并发的心律失常及ST-T的改变应与其他疾病引起者区别，心脏包块和原发肿瘤是鉴别的关键。

（一）医治　　

由于心脏转移肿瘤是恶性肿瘤全身转移扩散的结果，属于疾病的晚期阶段，此时病因治疗常无实际意义。大多数病例给予支持治疗、对症处理，以减轻痛苦和延长生命。　　

心力衰竭仍可使用洋地黄、利尿及扩血管药物，但疗效差或病情易反复。增加洋地黄用量有加大中毒的危险。

对心律失常，心肌浸润所致的心律失常常难以控制，且多数抗心律失常药有致心律失常作用，故对一般非致命心律失常不主张用抗心律失常药物。对致命的或潜在的恶性心律失常可予药物或电学治疗。　　

出现心包填塞时行心包穿刺抽液减压，可同时心包腔注入某些抗肿瘤药物。　　

（二）预后　　

转移性心脏肿瘤总体预后不良，常于临床诊断作出前即死于原发病及其并发症。但积极合理地处理好原发病灶和心脏转移病灶，并辅于其他治疗，也有存活数年的病例报道。

1.调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

早期发现，有效治疗原发肿瘤是预防心脏转移瘤的关键。

注意饮食搭配，科学进餐。应进食富含营养，易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。饮食不要过量，禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入；应用利尿药的病人，注意观察尿量及体重的变化，保持摄入量与尿量基本平衡。原则上，多吃一些含高蛋白及维生素丰富的食品，对身体恢复很重要。注意控制高血脂、高血糖，是预防和减缓冠状动脉本身或术后桥血管再堵塞的重要措施之一。