血管损伤
疾病病因
暴力损伤（30%）：
任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤，血管损伤的病因复杂，因而分类也不一致，按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤。
锐性损伤和钝性损伤（25%）：
按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤；按损伤血管的连续性可分为完全断裂，部分断裂和血管挫伤。按血管损伤的程度可分为轻，中，重型损伤，当然，无论哪种分类都不能完全地概括其血管损伤的全貌。
发病机制
1.病理生理
在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异，血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同，一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以出血为主，钝性损伤可造成血管内膜，中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。
(1)动脉痉挛：多数由钝性暴力或高速子弹(600m/s)引起的成腔效应，使得交感神经网受刺激造成血管平滑肌收缩，发生长节段的长时间的动脉痉挛，如果其侧支循环不充分，亦可造成肢体的缺血甚至坏死。
(2)动脉挫伤：多由钝性暴力所致，常见骨折，关节脱位或加速—减速的切应力造成，血管内膜，中膜对于过度伸展，牵拉，扭曲的耐力差致使内中膜首先破裂造成动脉管壁的广泛血肿，断裂动脉内膜脱入管腔内形成血栓。
(3)动脉部分断裂：多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂，其病理改变与完全断裂不同，部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织，且动脉的回缩扩大了裂口，出血更为严重，如果有通向体外或体腔的直接通路，发生严重的大出血，可在短期内危及生命，出血自动停止的可能性小或经短时间内停止后再出血，有时卷曲的内膜片可导致局部血栓形成，覆盖裂口处，又由于其他动脉壁保持完整性，故此，有20%左右远端的脉搏可继续存在，由此，可掩盖动脉损伤的本质。
(4)动脉血管完全断裂：因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织，且断裂的内膜向内卷曲形成血栓，通常出血量较少，但可因血运中断发生四肢，内脏的缺血，引起肢体和脏器的坏死。
(5)外伤性假性动脉瘤形成：动脉部分断裂后，裂口周围形成血肿，血肿机化后血流仍与血肿腔相沟通，通过中央的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤，动脉瘤的外层为机化的纤维组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常3层结构，既可造成随时破裂，又可不断地向远端施放血栓，造成远端缺血性改变。
(6)动静脉瘘的形成：如临近的静脉和动脉同时伴有损伤，动脉的血流即向低压的静脉流去，形成了外伤性动静脉瘘，如不能及时处理可造成循环系统障碍，以致心功能衰竭。
应该指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类，还取决于血管损伤的部位，合并脏器损伤的有无，创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。
2.血管损伤的部位及频度
血管损伤多见于20～40岁男性，四肢血管损伤的发生频度在周身血管损伤中占首位，且容易致残，Moris 1964年总结891例和平时期动脉损伤部位频度，四肢动脉占80%左右，胸腹部大血管损伤病死率高，抢救困难，其损伤的频度则以左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉为多见，Parmley 1959年报道275例大动脉的损伤，左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉损伤占45%，很多情况下动静脉同时合并损伤，且合并其他脏器的损伤。
临床表现
出血，休克，伤口血肿或远端肢体缺血为血管损伤的早期临床表现，病情急剧而危重，病变后期主要为外伤性动脉瘤和动静脉瘘，如合并其他脏器或组织损伤还将出现相应的症状。
1.出血
锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液提示动脉损伤；若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤，值得注意的是高速子弹或高速金属碎片撞击在骨骼上，其所有的能量都释放在受伤部位，因此尽管体表处的伤口很小，但其内部的损伤广泛，出血严重，同样四肢粗大的负重骨(股骨，胫骨)的弯曲或突然骨折亦将产生巨大的作用力，由此而产生的血管损伤也是广泛而严重的，且体表多无明显伤口，还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止，但多数情况下中等血管的损伤出血有间歇性，但不会自然停止，血栓阻塞断裂的血管可暂时停止出血，但血栓被动脉压力冲击掉或被外界力量擦掉便可再次大出血，钝性闭合性损伤其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内，尽管体表看不到出血，但受伤者都表现出严重的失血性休克，这种状态常常比体表出血更严重，病死率更高。
2.休克
血管损伤所引起的休克的原因是复杂的，创伤和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克，无论是钝性还是锐性损伤，无论是开放性或闭合性损伤都可造成失血性休克，开放性损伤可以粗略的估计失血量，闭合性损伤则很难估计其失血量，大血管的完全或部分断裂常死于现场，少数因凝血块的阻塞才有机会到医院救治。
3.血肿
血管损伤后出血的途径除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿，多数情况下既向体表或体腔流动，又向组织间隙流动，形成血肿加出血的表现；如果出血流向纵隔则表现纵隔的增宽，呼吸困难，胸痛等；如果流向后腹膜则可出现腹痛，腹胀等，血肿特点为张力高，坚实和边缘不清，或者血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性，这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征，如贸然切开，可引起灾害性后果。
肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：
①动脉搏动减弱或消失；
②远端肢体缺血疼痛；
③皮肤血流减少发生苍白，皮温降低；
⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉麻痹，应该注意，约有20%的动脉损伤的病人仍可以摸到脉搏，这是因为损伤血块堵塞裂口可保持血流的连续性，再者是因为脉搏波是一种压力波，其波速可达10m/s，故可越过血管内膜，局限的新鲜血块或经侧支循环传向远端。
5.震颤和杂音
当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者，听诊可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤，在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性连续性杂音。
当血管损伤合并其他脏器(如肺，肝，脑，肾等)或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的，应该指出，肢体神经的损伤和缺血所引起的感觉障碍有所不同，前者是按神经所支配的区域分布，后者神经麻木感觉范围则成袜套式分布。
检查
1.动脉Doppler检查：可闻及动脉血流异常，比如声音减弱，消失，收缩期杂音(动脉瘤)或连续性杂音(动静脉瘘)。
2.彩色超声探查：可以探及血管内的血流方向，速度，血管口径变化，是否连续，有无破裂，狭窄及血栓形成，假性动脉瘤时，声像图在动脉外伤处可见到无回声的肿块，边界清晰，无明确囊回声。
3.血管造影：经动脉穿刺插管造影，可以显示动脉破裂情况，部分断裂时可见造影剂流向血管腔外，而动脉完全断裂时近心端动脉可能形成血栓显示血流中断，或造影剂流向血管外而远端动脉不显影，动脉瘤内有血栓及血块存在造影可显示不规则影像，动静脉瘘造影可以明确瘘口的部位，大小，附近血管和侧支循环情况，瘘口大时可见静脉扩张明显，远端可显示静脉增多和曲张。
根据以上各项检查，血管损伤的诊断并不困难，但当合并骨折，严重挤压伤，胸腹腔损伤时诊断困难，应注意在错综复杂的情况下判断血管是否损伤，同时不能忽略其他脏器的损伤。
诊断
单纯性急性血管损伤根据致伤暴力，伤及部位，伤口急性出血及肢体远端缺血性改变，远端动脉搏动消失或肢体肿胀，发绀等临床表现，诊断并不困难，但在伴有合并损伤或钝性伤造成动脉内膜挫伤，肢体缺血症状不明显时，诊断有时会被合并伤的症状所遮盖，而未能及时进行血管探查，所以在处理复杂性损伤时，要警惕血管损伤存在的可能性和熟悉血管损伤的临床特点，一般在出现下列情况时，应疑有血管损伤并应做血管探查：
③不明原因的休克；
鉴别
急性血管损伤根据致伤暴力，伤口部位，伤口急性失血及损伤远侧肢体缺血性改变等临床表现，诊断并不困难，但在复合伤或钝性伤时，由于合并伤的症状遮掩或没有明确伤口和显性失血，可能漏诊血管损伤，一般在下列情况下应警惕血管损伤的可能：
①喷射状或搏动性和反复出血者；
③不明原因的休克；
④钝性损伤后，有损伤部位远端的血供障碍表现；
并发症
1.血栓形成：动脉血栓与血管断裂一样可造成远端供血障碍导致坏疽，静脉血栓可引起回流障碍形成后遗症。
2.感染：由于开放损伤可合并细菌感染，亦有发生破伤风及气性坏疽。
4.假性动脉瘤：动脉部分断裂后，裂口周围血肿，血肿外层机化形成腔，动脉血与血肿腔相通并逐渐增大形成外伤性假性动脉瘤。
5.外伤性动静脉瘘：动静脉同时损伤，高压动脉血流向低压静脉腔内形成外伤性动静脉瘘，如不及时处理会造成循环障碍，心脏功能衰竭。
治疗措施
四肢血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命；同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。
一、急救止血
四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。但应注意正确使用止血带，掌握好止血带使用的适应证、上止血带的部位、时间和松紧度。若止血带使用不当，可带来严重并发症，以致肢体坏死、肾功能衰竭，甚至死亡。对无修复血管条件而需长途后送者，可先作初步清创、结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速后送到有修复血管条件的医院处理。这样可减少感染机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。
二、血管伤的清创术
及时完善的清创术，是预防感染和成功地修复组织的基础。应争取6～8小时内尽快地做好清创术，去除污染、异物、失活及坏死组织，以防感染。如清创不彻底，即使血管修复完善，亦可因伤口感染或组织坏死，使血管外露、感染、出血而导致失败。对损伤的血管断端，如为火器伤，因实际损伤比肉眼所见范围大，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除3毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。
三、血管损伤的修复
肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应采用自体静脉移植修复，如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，条件允许时应在修复动脉的同时，予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀，肌肉坏死而最终导致截肢。
先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端，以阻断血流，用肝素溶液冲洗管腔，去除凝血块，剪除血管裂口缘的外膜，然后用人发或6-0尼龙线将裂口作间断或连续缝合，以横行缝合为好。缝合时应注意防止缝合处狭窄和栓塞。
对火器性血管部分断裂伤，因创伤范围大，污染重，血管本身也要彻底清创，因此不可作局部缝合修补术，而应切除伤段动脉后作对端吻合术或自体静脉移植术。
伤口及血管作好清创后，用小动脉夹夹住损伤血管的两断端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加于200毫升生理盐水中），或用3%枸椽酸钠溶液冲洗断端血管腔去除血栓，并不时冲洗，防止血栓形成，保持血管湿润，吻合前要做好估计，缝合处不可有张力，以免损坏组织或缝线崩断，吻合时屈曲关节可减少张力。对腕部、踝部以上直径大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定点加连续缝合法，细小血管可用简单间断缝合法。
完成血管吻合术及止血后，应用健康的组织，最好是邻近的肌肉覆盖，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。对战伤或感染危险较大的伤口，在血管缝合及用肌肉覆盖后，定点缝合或不缝合皮肤，保持引流，伤口留待延期缝合或植皮。
（三）自体静脉移植术
如动脉损伤缺损过多，须用静脉移植，可取用健侧股部大隐静脉，注意移植时必须将静脉倒置，以免静脉瓣（向心开放）阻塞血流，不能向远侧通过，如用静脉移植修复静脉则不需将静脉倒置。
（四）术后处理
手术成功只是完成了工作的一部分，如果不注意术后的恰当处理，还可能失败。
1.应用石膏固定肢体关节于半屈曲位约4～5周，防止缝合处紧张。以后逐渐伸直关节，但不可操之过急，以免缝线崩开造成出血和动脉瘤等合并症。
2.体位 术后肢体放置在心脏平面，不可过高或过低，以免肢体供血不足或静脉回流不畅。
3.术后要注意防治感染 如有伤口感染，只要及时正确处理，如充分引流，使用适当抗菌药物等，仍有可能保持血管修复的效果。
4.要注意术后出血 如血管修复不够完善或感染坏死，可发生继发出血，甚至大出血，必须严密观察，及时处理，以免发生危险。
5.要密切注意肢体循环情况，如脉搏，皮肤颜色和温度等，如有突然变化，肢体循环不良，多系血栓形成或局部血肿压迫，应立即手术探查，恢复肢体血流。
6.抗凝药物的使用 血管修复的成功与否，主要是认真细致的操作和处理上的正确无误，而不在于术后使用全身抗凝剂，一般情况下，不宜使用全身抗凝剂，用之反而增加出血危险，在进行血管吻合操作时，为了防止吻合血管发生凝血块，局部使用抗凝剂。
四、血管痉挛的处理
应注意预防，如用温热盐水湿纱布敷盖创面，减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激，及时清除骨折及弹片压迫等。
如已有血管痉挛，在开放伤血管已显露时，最常用的有效方法是血管内液压扩张法（图4），即用皮下针头将生理盐水或肝素生理盐水行血管内注入加压扩张，对血管末端痉挛用液压扩张或用纹式钳伸入管腔，细心地扩张血管口。
在没有伤口而疑有动脉痉挛者可试行奴夫卡因交感神经节阻滞；盐酸罂粟碱（0.03～0.1）口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如无效应及早探查动脉。
如有血管栓塞并有痉挛，需切除伤段血管作对端吻合或自体静脉移植修复。
对四肢主要血管损伤都应争取修复血管，恢复肢体循环，而不采用血管结扎术。四肢主要动脉结扎后截肢率很高，即使不发生肢体坏死，也往往因肢体缺血而造成不同程度的残废。
（一）肢体组织损伤过于广泛严重，不能修复血管或修复后也不能保存肢体时，应结扎血管和截肢。
（二）病情危重，有多处重要脏器伤，伤员不能耐受血管修复术，但对肢体主要动脉伤应尽可能争取在伤员情况平稳后修复血管。
（三）缺乏必要的修复血管技术，或输血血源不足，应作好清创，结扎动脉末端，迅速转送有条件医院争取修复血管。
（四）次要动脉伤，如尺、桡动脉之一，或胫前、胫后动脉之一断裂，另一根血管完好，可试行结扎损伤血管，但如肢体循环受影响仍应修复。
动脉结扎法：对较大血管要采用双重结扎，其近侧宜采用贯穿结扎法，以免滑脱，不全断裂的动脉结扎后应予切断，以免远侧动脉痉挛，不宜在有感染的伤口内结扎血管，以免继发出血，应在稍高位较正常组织处结扎血管，对没有损伤的伴行静脉不应结扎。
深筋膜切开术是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施，切开肿胀的小腿和前臂深筋膜减压，可减少肢体坏死率。尤其在血管伤处理较晚及伴有小腿肌肉挫伤，局部肿胀严重者，形成筋膜间隙张力大，易发生肌肉坏死，甚至引起肾功能衰竭，更需及早作深筋膜切开术。血管战伤多数应在初期手术时即进行深筋膜切开。小腿深筋膜切开可在小腿内侧及外侧分别作一纵形皮肤切口，将小腿各筋膜间隙均进行减压，深筋膜切开要够大，深筋膜切开后的创面，待肿胀消退后可作二期缝合或植皮。
七、合并伤的处理
四肢血管伤约有1/3合并骨折，合并骨折及神经伤的约有1/6，这些合并伤可增加截肢率和处理上的困难，骨折端可挫断或压迫血管，引起血管断裂、栓塞、或痉挛。对骨折及神经等合并伤，应在修复血管的同时，作相应的处理，彻底清创后，先用内固定固定骨折，再处理血管伤，但对战伤伤员，不论用髓内针或钢板固定骨折均易发生感染。且骨折端骨膜剥离，循环受到严重影响，骨折处长期感染不愈，后果严重。因此，战时火器性血管伤合并骨折时，在处理血管伤后大多采用石膏外固定或小重量平衡牵引保持骨折对位，适当屈曲关节，保持血管吻合处无张力。伤愈后如骨折处尚有较大畸形，可按闭合性骨折处理，不难纠正。四肢主要动脉伤，尤其是腘动脉伤合并闭合性骨折时，应在手术探查动脉时给予复位骨折，不可盲目对骨折进行闭合复位石膏固定，以免加重血管损伤和延误处理。
晚期血管伤的后果为肢体缺血、假性动脉瘤及动静脉瘘。如对急性血管伤采取积极修复措施，则可以避免发生上述问题。
急性四肢主要动脉伤未经修复或修复失败，肢体未坏死但有缺血症状，原断裂动脉回缩，末端栓塞机化闭合。经一段时间由于侧支循环建立，肢体循环可能有所好转。动脉侧支循环建立一般较差，静脉侧支循环建立较快，晚期动脉伤肢体无缺血症状者，可不处理；如肢体有严重缺血症状，应考虑作静脉移植修复或作架桥术。术中应严密注意不可损伤侧支循环，以免加剧症状，甚至引起肢体坏死。
由于血管外科的发展，对假性动脉瘤及动静脉瘘的处理，可采用早期切除，修复血管的方法。火器伤待伤口愈合，组织柔软即可手术，不必等待侧支循环建立，手术切除假性动脉瘤或动静脉瘘后作血管对端吻合或自体静脉移植修复。
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