小儿真菌性肺炎

真菌性肺炎(mycotic pneumonia)是指由真菌及放线菌引起的肺部感染，它占所有内脏真菌感染的首位，虽然比较少见，但常在许多全身性疾患基础上发生，可使诊断及治疗发生困难，故在临床工作中有一定重要意义。近10～20年来由于广泛应用广谱抗生素，细胞毒药物及肾上腺皮质激素，其发病率及临床重要性正不断增加，并日益受到重视。

病原菌（30%）：

主要的深部真菌病有念珠菌病，曲菌病，组织胞浆菌病，球孢子菌病，孢子丝菌病，毛菌病，着色真菌病，隐球菌病及芽生菌病等，其中以白色念珠菌最常见，致病力最强，此外社区获得性的肺部真菌感染已经成为一个非常严重的问题，特别是在鉴别诊断社区获得性肺炎时，应考虑该病，曲霉菌在自然界广泛存在，是继念珠菌后第2位的人类机会性真菌感染，曲霉菌感染的途径主要是呼吸道，肺脏是最常见的病变部位，条件致病性真菌占重要地位。

促发因素（25%）：

真菌对呼吸道的感染途径大致有两种，一种是原发的吸入感染；另一种是条件致病，促使念珠菌病发生的因素有：

(1)早产儿，新生儿，营养不良儿及虚弱患儿。

(2)慢性消耗性疾病如恶性肿瘤。

(3)影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病，粒细胞缺乏症，再生障碍性贫血等。

(4)代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾功能衰竭。

(5)长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药，引起机体免疫功能低下。

(6)先天性免疫功能缺陷。

(7)长期使用广谱抗生素，抑制了肠道内制止念珠菌繁殖的微生物，使菌群平衡失调。

(8)长期应用静脉高营养病人。

(9)医院内因污染的器械(如较长期留置的各种导管)而感染。

(10)获得性免疫缺陷病(艾滋病，AIDS)，全身播散性念珠菌病过去罕见，目前由于临床应用免疫抑制药和静脉高营养日益增多而较前常见，慢性黏膜念珠菌病可单独发生或见于甲状旁腺功能低下或艾迪生病人。

真菌可寄生于正常人的皮肤，呼吸道和消化道，一般不致病，但在患儿菌群失调，免疫功能低下时，可因该菌大量繁殖而致病，感染方式多为内源性，以消化道为主要入侵途径，呼吸道次之，原发病灶多在口腔(如鹅口疮)，感染可自口，咽部向下蔓延而引起食管，胃及小肠病变，亦可引起呼吸道疾病，或可经血行播散而波及肺部；当体质衰弱，免疫力低下患儿吸入大量菌丝及孢子时，偶可致原发性肺真菌病，肺曲菌病主要继发于肺结核，支气管扩张，肺脓，肺炎，肺囊肿或肺癌的基础上，婴儿及儿童少见，临床上可见变态反应性肺曲菌病，组织侵蚀性肺曲菌病以及曲菌球，变态反应性肺曲菌病的发病机制属于Ⅰ型及Ⅱ型变态反应，多发生于具有特异反应性个体及慢性哮喘病患者，血清IgE及沉淀IgG抗体均增高，本菌存在于谷物，稻草，腐败的植物，土壤，家禽及牲畜的皮毛中，曲菌主要侵犯肺部。

大多由呼吸道吸入含大量曲菌孢子的尘埃而引起，一般情况下，吸入曲菌孢子不一定致病，但在组织损伤，发炎或因慢性病，机体抵抗力下降或长期应用广谱抗生素，肾上腺皮质激素以及细胞毒药物等，常致发病，为近年来本病有明显增加的原因之一，曲霉菌可引起5种类型的下呼吸道病变：孢子过敏，过敏性肺疾病，非侵袭性腐生性疾病(曲霉菌病)，变态反应性支气管肺曲霉菌病以及侵袭性曲霉菌病，机体免疫功能正常的人长时间暴露于存在大量曲霉孢子的环境中，吸入孢子数超出人体防御系统的极限时，也可引起侵袭性肺部感染，侵袭性肺曲霉菌病则多见于各种原因造成的免疫功能低下的病人，感染可经气道侵入或经血管侵入。

1.严格掌握广谱抗生素，皮质类固醇，细胞毒，免疫抑制药及抗代谢药物的使用指征，时间和剂量。

2.及时发现和治疗局灶性真菌感染。

鹅口疮肺不张蛋白尿

皮肤：鹅口疮、真菌性皮肤感染。

呼吸系统：可有肺不张，可并发渗出性胸膜炎，可发生呼吸衰竭等。

神经系统：可发生中毒性脑病和脑水肿。

心血管系统：功能紊乱，出现休克，易并发心肌炎、心包炎；常可并发Reye综合征。

泌尿系统：表现为血尿、蛋白尿。

并发细菌感染：常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、嗜血流感杆菌及溶血性链球菌等。其病变可为支气管肺炎、大叶性肺炎或肺脓肿。

低热 烦躁不安 肺不张 腹泻 呼吸困难 发绀 呼吸衰竭 胸腔积液 心包积液

常继发于婴幼儿肺炎，腹泻，肺结核及血液病等，白色念珠菌肺炎的临床表现为低热，咳嗽，气促，发绀，精神萎靡或烦躁不安，年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝，胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水泡音，X线检查有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，同时可有口腔鹅口疮，皮肤或消化道等部位的真菌病，在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在，白色念珠菌肺炎和侵袭性曲霉菌病二者临床症状相似，最初都有发热，咳嗽及进行性呼吸困难，血管侵袭性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死，而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性，类似于细菌性，支原体性，病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别，血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。

病原学检查

(1)痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌：约10%～20%正常人的痰液也可查得此菌，必须区别是寄生菌抑或为致病菌，白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断，以沙保葡萄糖琼脂培养基作痰念珠菌分离培养，于37℃温箱或室温下培养3～5天，可见乳白色湿润光泽圆或卵圆形菌落，具特殊酵母香味，如菌落数目超过50%则有诊断意义，当移种在玉蜀黍培养基上时，则可见到分枝状菌丝及厚膜孢子等本菌的特征，在葡萄糖琼脂培养基上，37℃或室温下孵育可得乳黄色或褐黄色菌落，动物实验证实隐球菌对小白鼠致病，痰或支气管分泌物中找到隐球菌，结合临床可作出肺隐球菌病的诊断。

(2)脑脊液中检得真菌：在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌，在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶，50%隐球菌脑膜炎患者脑脊液中可用墨汁染色检出隐球菌。

(3)血培养：特别是在免疫功能低下的患者，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断，一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染，对身体浅表部位发生白色念珠菌感染或念珠菌肠炎者，应早期，反复送检血培养，培养时间不应少于4周，阳性结果有诊断价值。

(4)肺活检：亦有助于确诊，遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。

(5)阴道分泌物：对新生儿患者，应检查母亲阴道有无白色念珠菌病，新生儿经产道吞入或吸入污染的羊水而致病。

(6)酶联免疫吸附法：酶联免疫吸附法检测血中念珠菌抗原有助于诊断，采用气液色谱仪检测白色念珠菌，灵敏度高，可快速得到结果。

(7)皮试和动物试验：真菌抗原皮肤试验血清学检查，动物接种等可协助诊断。

(8)PCR检测：PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖测定及乳胶凝集试验都高，另外，有人将发光剂Calcofluor white，Blankophor和IJvitex等二苯乙烯类化合物用于体液，组织切片，涂片及皮屑毛发进行真菌染色，使标本在紫外线下发出蓝白或黄白色的光，能够提高镜检的敏感性，提高检出率(达95%)。

(9)其他：尿，粪便，分泌物，胸腔积液，脑积液，脓液等的涂片，培养，组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率比标准的细菌培养基高， 2.乳甘露糖 是曲霉菌的一种多糖抗原，可用于高危人群的早期诊断，血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化，以提示患者对抗真菌药治疗的反应。

影像学检查

X线检查胸片有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，肺部病变主要分布在中，下野，尤以下部为多，一般不侵犯肺尖，归纳肺部X线表现有6型：

①肺炎型：呈大片致密阴影，可累及多个肺段或肺叶，少数呈节段性改变。

②支气管肺炎型：表现为沿支气管分布的可呈弥漫性斑点状和棉絮状阴影，以两下肺多见。

③肺脓肿型。

④炎性肿块型。

⑤曲菌球X线改变具有特征性。

⑥胸膜炎型：少数患儿可并发渗出性胸膜炎，阴影在短期内变化很大，一处肺野阴影减退，另一处阴影又可增多，急性血行播散性炎真菌性时，X线检查可见粟粒状阴影，弥散性结节状阴影或多发性小脓肿，必要时可作CT，B超，心电图等检查。

诊断

除根据病因外，出现肺部感染症 状体征或在真菌流行地区出现肺部感染，经抗细菌治疗无效者，应考虑该病的可能，诊断主要依据病原学检查，其中痰，尿，粪便，分泌物，胸腔积液，血液，脑积 液，脓液等的涂片，培养，组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，结合临床资料可作出诊断，另外真菌抗原皮肤试验，血清学检查，动物接种等可 协助诊断，组织学检查见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率，比标准的细菌培养基高。

鉴别诊断

肺部真菌病的临床及X线表现多无特异性，易与肺部常见疾病如肺结核，肺炎，寄生虫病，肺肿瘤，慢性支气管炎等混淆，气道侵袭性曲霉菌病没有特异性，类似于细菌性，支原体性，病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。

就诊科室：呼吸内科 内科

治疗方式：药物治疗 支持性治疗

治疗周期：1～3个月

治愈率：治愈率91.2%

常用药品：标准桃金娘油肠溶胶囊 大蒜素胶囊

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——3000元）

（仅供参考，详细请询问医生）

(一)治疗　　

1.抗真菌治疗

必须早期、足量、足疗程治疗。由于各种真菌对于药物的敏感性有一定的差异，有条件时应做药物敏感试验。根据试验结果选择抗真菌类药物。小儿要根据医生诊断后，适当减量。　　

常用的抗真菌药有：　　

(1)两性霉素B(AmB)：为广谱第一线抗真菌药物，口服不能吸收，必须由静脉滴入。初为每天0.1mg/kg逐天增加0.1mg/kg，直至每天或隔天1mg/kg，疗程6～12周。对于肺毛霉菌病及肺曲菌病剂量可达1.5mg/kg。滴注前首先以注射用水10ml溶解所需药量，再以5%～10%葡萄糖液稀释成0.1mg/ml的浓度，避光滴注，4～8h滴完，每15～30分钟摇动滴瓶以防沉淀。可先肌注异丙嗪或口服吲哚美辛(消炎痛)预防反应，或同时滴注氢化可的松(每次0.5～1mg/kg)或地塞米松(0.5～1mg/次) 常见的副作用为寒战、高热、恶心、呕吐，其次为低钾血症、肝肾损害等。输注量过大、过快可引起心率失常。停药1周以上者宜重新从小剂量开始。　　

(2)两性霉素B脂质体：用于无法耐受传统两性霉素B制剂的患者、肾功能严重损害、不能使用传统两性霉素B制剂的患者。起始剂量为每天1mg/kg，经验治疗的推荐剂量为每天3mg/kg，确诊治疗为每天3或5mg/kg，静脉输注的时间不应少于1h。该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肾功能。　　

(3)氟胞嘧啶(5Fc)：对念珠菌、隐球菌及曲菌的少数菌株有效。疗效比两性霉素差，临床常二者联合应用。本品易产生耐药性，口服吸收良好，剂量为每天50～150mg/kg，每6小时给药1次，疗程为1～3个月。少数患者有厌食、恶心、腹泻、皮疹、发热、白细胞减少、血小板减少及肝肾损害等副作用。故用药期间应定期检查血象、肝、肾功能。　　

(4)克霉唑：对念珠菌、隐球菌、曲菌及荚膜组织胞浆菌均有良好的抑菌作用，不易产生耐药性，口服吸收快，4h左右达血药浓度高峰，并广泛分布至心、肺、肾等组织。剂量为每天50～100mg/kg，每8小时1次。副作用轻，主要为恶心、食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。少数有白细胞减少、转氨酶升高等。　　

(5)对氯苯咪唑：具有广谱抗真菌及广谱抗细菌作用。与AmB联用有协同作用。一般静脉用药剂量为每天20～40mg/kg，副作用为恶心、呕吐、皮疹、静脉炎、肝功能损害等。　　

(6)酮康唑：对念珠菌、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌有抗菌作用。口服吸收好，毒性小，疗效好，不损害肾功能，与AmB合用能增加杀菌能力。本药不能通过血脑屏障。剂量成人200mg，1～2次/d口服。内脏真菌病用2～4周。组织胞浆菌病用2～4个月。副作用少，偶有恶心、呕吐、食欲减低、头晕、神经质、皮疹、瘙痒、腹泻、便秘、转氨酶增高等。　　

(7)伊曲康唑：用于曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等感染的预防治疗。第1~2天，200mg，静脉注射，每天2次；第3~14天，200mg，静脉注射，每天1次；每次输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。长期治疗时应注意对肝功能的监护，不得与其他肝毒性药物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通道。应注意伊曲康唑与某些经肝P450酶系代谢的药物合用时发生的药物之间相互作用。　　

(8)氟康唑：用于非粒细胞减少患者的深部念珠菌病。200~400mg/d，若氟康唑治疗5天后，患者仍不能退热，或出现其他症状的缓解，则应改用伊曲康唑等其他药物。最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能，存在药物相互作用的可能。　　

(9)卡泊芬净：用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病。第1天70mg，之后50mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依患者病情而定。对严重肝功能受损的患者应避免用药。　　

(10)球红霉素：疗效类似AmB，但毒性较AmB低。口服不能吸收，必须由静脉滴注。开始0.2mg/kg，逐渐增加剂量每次增加0.2～0.4mg/kg，直至每天2～4mg/kg，滴速宜慢，注意点和反应，处理方法同AmB。该药对肾等器官副作用低于AmB。　

(11)大蒜素：目前多采用人工合成品。副作用小，剂量小儿10～40ml/d，静滴时应以5%葡萄糖稀释4倍以上，以减少其对血管壁的刺激性。疗程一般为2～4个月。　　

2.辅助治疗

治疗原发病，增加营养，适量多种维生素。输血或血浆、免疫球蛋白、转移因子、胸腺素等，根据病情应用。在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。

3.手术切除

肺空洞型曲菌球病且有反复咯血者，可行外科手术切除。手术方式以肺叶切除术为宜，尽量避免全肺切除术。　

(二)预后　　

根据感染的细菌类型和感染的严重程度，预后不同。院内感染或合并呼吸衰竭者病死率较高。

1.对可疑病例作详细的体格检查，必要时可作咽拭子，大小便，血液等的真菌培养。

2.长期输液，静脉插管，输注高营养液，气管插管等均应严格按无菌操作进行。

应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常伴有高热、胃口较差、不愿进食，所以饮食宜清淡、易消化，同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者，给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等)，退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品)，因为肺炎患儿水分的蒸发比平时多，故必须补充适量的糖盐水。