小儿脑脓肿

感染的途径有血源性、邻近感染扩散、外伤性和隐源性（也多为血源性）。

大多数微生物（如细菌、真菌或寄生虫）均可引起中枢神经系统局灶性化脓性感染。引起脑脓肿的最常见的细菌是链球菌、葡萄球菌、肠道细菌和厌氧菌。多数脑脓肿为混合性感染。链球菌和革兰阴性细菌，例如枸橼酸杆菌沙门菌、沙雷菌属、变形杆菌、肠菌属和脆弱类杆菌属等，是引起新生儿脑脓肿的常见细菌，在慢性中耳炎或粒细胞缺乏症的患者，铜绿假单胞菌感染的发病率增加。在先天性或获得性中性粒细胞缺陷、骨髓移植术后或HIV感染的患者，脑脓肿的发生率明显增加且大多数由真菌引起。

常见的真菌是念珠菌和曲霉菌；隐球菌通常引起脑膜炎，但也可引起脑脓肿。芽生菌、组织脑浆菌和球孢子菌等也偶可引起脑脓肿。其他可引起脑脓肿的致病微生物包括溶组织阿米巴、棘阿米巴、血吸虫、并殖吸虫和弓形体。各种蠕虫蚴体，如粪性圆线虫、旋毛虫、豚囊虫等也偶可移行至中枢神经系统引起脑脓肿。

脑脓肿临床症状受许多因素影响。脓肿的部位、大小及形成的速度不同可临床症状有许多差异。脑脓肿的临床表现主要包括：

1.感染中毒表现

在急性脑炎和脑膜炎期主要表现为高热、头痛、呕吐、烦躁、易激惹和惊厥发作等。如并发脑膜炎则症状尤著，并有典型脑膜刺激征。

2.颅内压增高症状

化脓期和包膜形成期主要表现为颅内压增高症候或局灶体征，体温正常或有低热。常见剧烈或持续性头痛、喷射性呕吐、意识障碍、脉缓、血压升高、心率增快、视盘水肿、局灶性惊厥发作等。婴幼儿可有头围增大、前囟膨隆，与成人不同婴幼儿颅压增高心率多变快或不规则、呼吸浅而快，而心率变慢、血压增高并不多见。婴幼儿一旦出现血压增高、呼吸变慢，往往病情急剧恶化、甚至呼吸可突然停止。

3.局灶体征

取决于脓肿部位。额叶脓肿常见情感异常、淡漠或性格改变、失语；额顶叶脓肿可有对侧偏瘫或感觉障碍，局灶性惊厥发作常见；颞叶脓肿可有同向性偏盲和感觉性失语；小脑脓肿可见共济失调、眼球震颤眩晕、肌张力低下等。脑内小脓肿，即直径在1～1.5cm以下的脑脓肿，常见于顶叶，临床表现大多轻微。多数病例以局灶性感觉或运动性癫痫发作起病，个别可有颅内压增高表现，局灶性体征少见。

1.血常规检查

血常规检查对中枢神经系统局灶性化脓性感染的诊断通常无特殊意义。大约50%的脑脓肿患儿外周血白细胞计数轻度增多，伴发脑膜炎的患者白细胞计数明显增高（>20×109/L），可有核左移（杆状核超过7%）。

2.血液检查

C-反应蛋白对于鉴别颅内化脓性疾病（如脑脓肿）和非感染性疾病（如肿瘤）有一定的价值，C-反应蛋白升高较白细胞计数增多或血沉加快对颅内脓肿的提示更敏感，但无特异性。

3.血培养

血培养阳性率较低（约10%），但如阳性则对诊断有特异性意义。

4.脑脊液检查

稳定期脑脓肿脑脊液多无明显异常，可有蛋白轻度升高，白细胞计数稍高或正常，糖轻度降低，压力多数升高。在病程早期特别是并发脑膜炎症明显者，脑脊液可有显著异常。脑脊液培养阳性率不高，在同时存在脑膜炎或脑脓肿破溃至蛛网膜下腔时培养的阳性率增高。由于脑脓肿大多并发颅内压增高，腰椎穿刺引起的并发症明显增加；因此不应将腰椎穿刺列为脑脓肿的常规检查。如临床怀疑脑脓肿，应首先行神经影像学检查确诊。在除外颅内压增高之前，禁忌腰椎穿刺其他辅助检查：神经影像学检查，CT和MRI是诊断脑脓肿的首选检查可使病变早期诊断，准确定位，并直接用于指导治疗。

5.CT

一般脑脓肿的典型CT表现是：

（1）脓腔呈圆形或类圆形低密度区。

（2）脓肿壁可呈等密度或稍高密度环状影，增强扫描呈环状强化，壁厚一般5～6mm。

（3）脓肿周围脑组织水肿，呈广泛低密度区，多表现为不规则指状或树叶状。

（4）脓肿较大者见占位效应，脓肿直径一般为2～5cm。值得注意的是尽管上述表现可高度怀疑脑脓肿但其他病变（如肿瘤、肉芽肿，吸收中的血肿或梗死）也可有类似的CT表现。此外，CT异常一般在出现临床症状后数天表现，病初CT正常并不能排除脑脓肿，对高度怀疑者应复查。

6.MRI

MRI比CT更敏感，更特异，病变可更早被检出有些CT检测不到的微小病灶MRI亦可清晰显示，并可准确地鉴别脑脊液和脓液，可协助判断脓肿破裂。因此MRI被认为是鉴别颅内化脓性感染的首选诊断性检查。此外，MRI对随诊治疗效果也能提供帮助，获得脑脓肿治疗是否有效的CT信息需1年时间，而MRI的变化在2个月内即可确定。

7.白细胞扫描

Ⅰ标记白细胞扫描有助于鉴别脑脓肿和颅内肿瘤。颅内感染的炎症反应较肿瘤更强烈，因此在脑脓肿周围Ⅰ标记白细胞有明显积聚而肿瘤扫描多为阴性。此技术为无创性检查，敏感性和精确率可达96%，缺点是标记白细胞需在24h才显影，故只适于一般情况良好的病人不适于急症。另外，当大量激素抗生素的应用影响炎症细胞反应和肿瘤坏死引起炎症反应时也可出现假阴或假阳性反应。应用99mTcHMPAO标记的白细胞作单光子正电发射断层扫描（SPECT），则使敏感性更高。

8.磁共振波谱分析（MRS）

脑脓肿的磁共振波谱与肿瘤的波谱不同，有利于鉴别脑脓肿和囊性肿瘤和肿瘤坏死。炎症所致的细胞外蛋白分解或细菌代谢产物为乙酸盐丁二酸盐和各种氨基酸，表现为炎症波谱。而肿瘤波谱多表现为胆碱、乳酸和脂质波。另外，肿瘤坏死在MRI弥散加权像上为低信号，表现高弥散系数。脓液在弥散加权像上呈高信号，弥散系数较低。

如患儿有外周化脓性病灶特别是中耳炎乳突炎、皮肤感染或败血症或有青紫型先天性心脏病或感染性心内膜炎，或有开放性颅脑损伤等病史，一旦出现中枢神经系统症候，即应考虑脑脓肿的可能性及时进行CT或MRI检查可明确诊断。隐源性脑脓肿由于缺少上述外周感染史，临床诊断较为困难，确诊仍依赖神经影像学检查。脑内小脓肿多表现为局灶性癫痫发作，因此对于原因不明的局灶性癫痫患儿，应常规进行增强CT扫描，有条件者行MRI检查，以排除脑内小脓肿的可能性。脑内小脓肿的诊断要点是：

1.隐匿起病，多无明确感染史。

2.无明显感染中毒症状。

3.以局灶性癫痫发作为首发及主要症状，常无明显局灶体征。

4.脑脊液化验多属正常，或仅有压力或蛋白轻度升高。

5.CT平扫脓腔显示不清，脓腔与周围脑水肿界限模糊表现为2～5cm大小的不规则低密度区，CT值5～27Hu。增强扫描后呈团块状强化，少数呈环状，强化影直径<1.5cm，多数居于低密度区周边。

6.多数位于幕上近皮质区，以顶叶最为多见，大多为单发。

需要与脑脓肿鉴别的疾病很多，包括感染性和非感染性两类疾病。

1.感染性疾病

许多颅内感染性疾病的临床和实验室表现与脑脓肿相似，例如脑膜炎、脑炎（大多由病毒引起）、脑外脓肿（如硬膜下或硬膜外脓肿）、颅内静脉窦感染颅骨骨髓炎的症状和体征也可与脑脓肿相似。结核性脑膜炎、结核瘤或结核性脓肿中枢神经系统内多发性结核瘤可无症状，也可仅表现为局灶性癫痫发作，与脑内小脓肿相似。偶见结核瘤液化形成脓肿，此时很难与脑脓肿鉴别。单发或多发团块状病变的另一病因是脑囊虫病，酷似脑脓肿或小脓肿，应予鉴别。

2.非感染性疾病

包括脑血管意外、静脉窦血栓、中枢神经系统肿瘤等。

常见惊厥发作、意识障碍、视盘水肿、情感异常、性格改变、失语，对侧偏瘫或感觉障碍可见共济失调、运动性癫痫发作等。

脑脓肿的治疗包括内科或外科两种疗法，脑脓肿确诊后，应尽快决定治疗方案。多数病例需行内、外科联合的治疗方法。

1.内科治疗

单纯内科治疗的适应证包括：

（1）病情稳定，无严重颅压增高的体征。

（2）脓肿大小在2～3cm以内。

（3）病程少于2周，CT或MRI检查提示脓肿包膜尚未形成。

（4）多发性脓肿

（5）有手术禁忌证，如脓肿深在或位于危险区，或患儿身体状况不适合手术等。内科治疗系指以抗生素应用为核心包括对症治疗、支持治疗和病情监护等措施在内的综合性疗法。

2.外科治疗

对不符合上述单纯内科治疗标准的患者应进行外科治疗以取得尽可能好的结果。外科治疗常用两种方法：脑立体定向穿刺抽脓或脓肿切除。在CT引导下穿刺抽脓一般安全准确、快速有效，并发症和死亡率低。引流脓液病原学检查可快速明确致病菌并进行药敏试验，从而避免经验选用抗生素的潜在危险，缺点是某些病例需要反复吸脓，这样会造成更多的组织损伤和出血。手术切除脑脓肿的适应证如下：

（1）真菌或蠕虫脓肿，病人对药物治疗无效。

（2）后颅窝脓肿。

（3）多腔性脓肿。

（4）穿刺吸脓效果不佳。

由于早期诊断和治疗水平的提高，儿童脑脓肿的病死率由既往的30%下降至5%～15%。大约2/3的脑脓肿患者可完全恢复而不留后遗症，存活者中10%～30%并发癫痫发作。其他神经后遗症包括偏瘫、脑神经麻痹（5%～10%）、脑积水、智力或行为异常等。

1.防治感染性疾病

菌血症或脓毒血症可经血行播散到颅内引发本症，应积极预防和治疗。尤其是发绀型先天性心脏病患儿，易形成血栓。其他先心病患儿易发生细菌性心内膜炎，均易形成脓性栓子而引发本症。

2.防治局部感染

如鼻旁窦、中耳、乳突的化脓性炎症，头皮的感染等，可至局部感染的扩散引发本症，应积极治疗。

3.防止外伤

尤其是防治头部开放性外伤。