膝外侧韧带损伤

膝关节外侧副韧带损伤较内侧副韧带少见，在所有膝关节韧带损伤中占16%左右。由于外侧副韧带起于股骨外髁，止于腓骨小头，它的功能主要是对抗膝关节的牵拉力，尤其是对外侧间室的牵拉力，它在股骨髁的止点是等距中心，因此在屈伸时以股骨外髁止点为中心做相对等张活动。它可以对抗内翻应力，也在防止胫骨过度前后移动和内外旋方面起一定作用。由于髂胫束、股二头肌、腘肌及其附属韧带结构对维持外侧稳定性也起重要作用，韧带与外侧半月板又无连接，上胫腓关节也起一定保护作用，因此，外侧副韧带损伤的发生率较小。

多因暴力作用于小腿内侧，使之内收所致。

外侧副韧带由于膝伸直时外侧关节囊，肌肉紧张可保护韧带故不易受损伤反之膝屈曲时外侧副韧带弛缓，亦不易损伤。外侧副韧带由于受对侧肢体保护和髂胫束与股二头肌在膝关节外侧保护可防止关节内收。因此，外侧副韧带断裂极为罕见，除非强度暴力加于膝关节内侧或小腿强度内翻，方能引起外侧副韧带断裂。轻者韧带劳损，重者韧带自腓骨茎突部撕脱或发生撕脱性骨折，多合并外侧关节囊破裂。腓总神经，腘肌肌腱，腓肠肌外侧头，髂胫束和股二头肌可同时损伤。

膝LCL断裂多发生在止点处，多数伴有腓骨小头撕脱骨折故临床主要症状为膝关节外侧局限性疼痛腓骨小头附近肿胀，皮下淤血局部压痛，膝关节活动障碍，有时合并腓总神经损伤。

膝关节内翻应力试验的结果判定：当伸直位试验阴性屈曲30°位阳性者，表示膝关节LCL断裂合并外侧关节囊韧带的后1/3、弓形韧带、腘肌腱损伤；当伸直位和屈曲30°位均为阳性者，表示膝LCL断裂同时合并十字韧带断裂；当伸直位阳性，屈曲30°位阴性者，表示单纯膝LCL断裂或松弛。

可合并腓骨小头骨折、腓总神经损伤。

诊断

1、病史

患者有膝关节急性内翻旋转损伤病史。伤后外侧疼痛、肿胀。如果出现垂足、下肢感觉障碍，应考虑到腓总神经损伤的可能。如果损伤严重，波及关节囊或关节内交叉韧带损伤，则有关节肿胀、积液。严重情况下膝关节可以发生脱位。

2、查体

（1）外侧侧搬试验：外侧副韧带损伤后做内翻侧搬试验，可以发现外侧张力下降和松弛。I度损伤，外侧无明显松弛；II度损伤外侧松弛但有抵抗感；III度损伤，外侧松弛无抵抗感。试验应在伸直位和屈膝30º位检查，与健侧对比。

（2）外侧间隙开口感：外侧副韧带损伤后除I度损伤外，均有外侧间隙开口感。检查也应在伸直和屈膝30º位进行，与健侧对比。

（3）外侧副韧带张力检查：屈膝内收内旋位（盘腿）检查外侧副韧带张力，正常情况下为索条状硬韧感，如果有损伤则张力较健侧膝下降，如果完全断裂则不能触及韧带张力。

影像学检查

（1）X线检查：X线检查可以发现腓骨头的撕脱骨折。内翻应力位摄片可以观察外侧间隙的宽度，如果患侧大于健侧，提示患侧的外侧副韧带损伤。长腿正位片可以显示外侧不稳造成的膝异常内翻。

（2）MRI：可以显示外侧副韧带的形态。核磁共振下分度见内侧副韧带损伤。韧带损伤可见水肿和出血的高信号。部分撕裂显示为增厚、信号增强。完全撕裂表现为韧带连续性中断。

鉴别诊断

1、 腘腓韧带损伤 损伤史类似，伤后有外侧肿痛，也可以有外侧不稳症状。与单纯外侧副韧带损伤的鉴别诊断主要依靠胫骨外旋试验，腘腓韧带损伤在屈膝30º位胫骨外旋角明显大于健侧。

2、 后交叉韧带损伤 往往严重的外侧副韧带损伤合并后交叉韧带损伤。检查后抽屉和Lachman试验均为阳性。在诊断外侧副韧带损伤时一定要检查交叉韧带，以免漏诊。

1、非手术治疗

适用于损伤较轻的单纯膝LCL损伤者。膝内收应力照相，关节间隙开大0.4cm可用弹性绷带加压包扎；关节间隙开大为0.5-1.2cm，给予抽尽膝关节内积血加压包扎，屈膝20°-30°位前后长腿石膏托固定，6周后拆除石膏，开始练习膝关节活动。石膏固定期间，应加强股四头肌收缩训练

2、手术治疗

膝LCL完全断裂，过去认为可以不必进行修补但近来观察，未进行修补者，有的后遗症明显，常导致膝关节前外侧旋转不稳定，如合并ACL损伤，则更为明显。当合并PCL损伤时，则发生后外侧旋转不稳定，出现胫骨外髁向后旋转半脱位。所以，近年来对严重外侧副韧带断裂一经确诊，即决定手术修复。

(1)新鲜膝LCL损伤：对膝LCL止点撕脱腓骨小头骨折者，采用腓骨头上下各2-3cm的直切口。保持骨折片与膝外侧副韧带的联系，将移位之撕脱骨折块复位用一枚螺丝钉将骨折片原位固定。对于单纯膝LCL在中部断裂者，采用膝外侧直切口长4-5cm，仔细分离，找出膝LCL两断端，屈膝30°位，拉紧两断端行对端缝合，如果膝外侧副韧带松弛，可做重叠缝合。

(2)陈旧性膝LCL损伤：

①对膝LCL松弛所造成的膝关节不稳定者，行膝LCL紧缩。Augustine法：膝外侧直切口或S形切口长5-6cm，将膝LCL股骨外髁起点处的骨皮质凿下(1.5cm×1.5cm大小)，向上(近)方移位1-2cm并拉紧在此处用骨凿切去相应的小块骨皮质层使之粗糙后，用一枚螺丝钉将韧带起点骨皮质拧入固定。另外还可在上述方法的基础上再将腓肠肌的外侧头自起点处切下并移向前方，与移位后的膝LCL的起点缝合在一起加强韧带。

②对膝LCL断裂合并十字韧带损伤所造成的后外侧旋转不稳定，可行膝LCL起点上移紧缩法(Augustine法)及髂胫束转移术。在胫骨外髁处切断髂胫束止点大部分并向近端游离3cm，将切下的髂胫束末端移至腓骨小头处，牵紧后用丝线缝合固定。

③对膝LCL断裂后所致膝关节前外侧旋转不稳定者，有以下几种手术方法。一是膝LCL止点前移术：采用膝外侧直切口，将膝LCL和股二头肌在腓骨小头的附着点纵向凿下，并向上翻转，显露膝关节后外侧关节囊，将松弛的后外侧关节囊向下拉紧并行重叠缝合。屈膝30°位将已凿下之膝LCL和股二头肌止点拉紧移至胫骨外髁处，用一枚螺丝钉固定。二是股二头肌悬吊术(Kromer法)：做膝外侧S形切口下端止于腓骨小头长8-10cm保留股二头肌的止点，分离股二头肌腱的前部1/3-1/2，自近端相当于膝LCL的起点平面处切断股二头肌腱已分离的前部，将切下的前1/3-1/2股二头肌腱前移至LCL起点处拉紧，屈膝30°位缝合固定。前外侧旋转不稳定严重者，股二头肌腱应较多前移严重患者，可将切下之股二头肌腱的近端向前移至髌骨外下角处，拉紧后与髌腱的外侧缘缝合固定。

术后使用长腿前后石膏夹板固定膝关节于屈曲30°位4-6周。外固定中加强股四头肌收缩锻炼去除石膏后，积极练习膝关节活动。