小儿感染性休克

目前临床上导致休克的原发疾病主要包括以下三类：

1.急性感染性或感染免疫性疾病直接导致休克。常院外起病，呈急性或暴发性经过，病情轻重差别甚大。如中毒性菌痢、流行性脑脊髓膜炎、金黄色葡萄球菌败血症、溶血尿毒综合征、瑞氏综合征。

2.慢性、先天性或肿瘤性疾病继发感染后发生休克。可以是院内条件致病菌、真菌或混合感染，起病隐匿，常被原发病掩盖。如白血病、胶原病、先天性心脏病等。

3.其他非感染性休克或MODS，经肠道菌群移位或其他途径继发感染，发展为感染性休克，如暴发性心肌炎的心源性休克、创伤性休克、肠道感染严重脱水的低血容量性休克、严重中毒导致的MODS等。

其中2、3两种情况可同时存在，且均视为难治性休克。

常见病原体：①院外感染：葡萄球菌[耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和凝固酶阴性葡萄球菌]、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌以及其他病原体：疱疹病毒、EB病毒、念珠菌、曲霉菌、支原体、钩端螺旋体、不明病原体。②院内感染：肠杆菌属、克雷白杆菌属、假单胞杆菌属、MRSA、MRSE、肠球菌、念珠菌。

感染性休克的发生过程和临床表现差别甚大，随原发病、年龄、病原体及治疗干预的不同而异。在原发病的基础上有以下表现：

1.轻度时神志改变，重症时嗜睡昏迷；

2.轻度时心率、呼吸增快，通气过度，重症时心率明显增快、呼吸困难；

3.发热或体温不升；

4.轻度时四肢温暖、皮肤干、红，重症时面色苍白、四肢湿冷、花纹样改变，皮肤灰、紫；肛趾温差>6℃；

5.轻度时毛细血管充盈时间延长（1～3秒），重症时＞3秒；

6.尿量减少，轻度休克每小时婴儿5～10ml，儿童10～20ml，重度休克每小时婴儿小于5ml，儿童小于10ml；

7.心输出量下降，脉搏细速、血压下降到测不到，脉压〈4Kpa（30mmHg），早期轻度休克血压可正常；

8.轻度时体循环血管阻力下降，重症时增高。

1.血气分析：轻度时可有呼吸性碱中毒、代酸可有可无，重症时代酸或混合性酸中毒，低氧血症，动静脉氧含量差降低。

2.血乳酸增高。

3.血糖异常。

4.凝血功能异常。

小儿感染性休克临床诊断，在原发病的基础上出现典型表现即可诊断；但早期诊断是提高休克抢救成功率的关键。一些学者提出了早期诊断感染性休克的一些新概念：

1.败血症综合征

在败血症诊断基础上，具备下列各项中一项（含）以上可诊断为脏器低灌注：①非心肺疾患所致低氧血症，PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300；②急性神志改变，持续1小时以上；③置导尿管监测尿量＜1ml/（kg·h）1小时以上；④高乳酸血症（大于实验室高限值）。败血症综合征可能出现的伴随情况尚有：过度通气、血小板明显下降、蛋白尿、凝血酶原时间延长、肝功能异常、高血糖。

2.隐匿代偿性休克

指休克早期或心肺复苏治疗后，血压、心率等血流动力学恢复，亦无少尿、高乳酸血症，但胃肠黏膜Ph（pHi）仍低于正常的休克状态，pHi是脏器低灌注最敏感的指标。

3.边诊断边治疗的诊断方法

对高危状态病人实行持续监测和边诊断边治疗，从治疗效果反证休克存在的策略。

早期治疗原则是治疗原发病和纠正脏器低灌注。以维持呼吸道通畅、保证组织氧合、积极消除休克直接原因或诱因、纠正血流动力学异常为休克初治目标。

1.液体疗法：扩充血容量，纠正酸中毒。

2.给氧和呼吸支持。

3.血管活性药物，解除微循环血管的痉挛。

4.强心治疗：休克患者有不同程度的心功能下降，在首批快速输液时应使用强心药，合并心力衰竭时，要适当控制输液速度及液体总量，限制含钠溶液和高渗脱水剂的应用。

5.抗感染：应根据原发病选用至少两种细菌对之敏感的抗生素，静脉给药，剂量要足，疗程要够。病原菌不清楚时，可选用两种广谱、高效的杀菌剂，兼顾球菌及杆菌，查清病原菌后，根据药敏用药。

6.应用肾上腺糖皮质激素。

7.保护重要脏器功能，防治脑水肿、心功能不全、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）及急性肾功能不全。

（1）暴发型流脑合并休克时，常有弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解亢进同时存在，抢救时不必等待实验室结果，根据临床症状和体征立即进行治疗，可以同时应用肝素和6-氨基己酸。

（2）休克合并急性肾功能衰竭时，应精确计算出入量，维持水、电解质平衡，应用多巴胺及654-2改善肾微循环。

（3）纳洛酮为吗啡受体拮抗剂，拮抗β-内啡吠的作用，逆转休克时的低血压，用于难治性休克常可获得较好的疗效，当休克用传统方法治疗无效时，应及时使用纳洛酮。