外伤性硬膜下积液

一般认为头外伤时，脑在颅内移动，造成脑池或脑表面的蛛网膜破裂并形成一个活瓣所致，一般为50～60ml，多者在100ml以上，临床上根据出现症状的不同分为急性，亚急性和慢性三种类型。

由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着病人的挣扎，屏气，咳嗽等用力动作而不断流出，脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体潴留，覆盖于额，顶，颞表面，引起脑组织受压的表现，急性期者液体多呈血性，即蛛网膜下腔出血，血性脑脊液进入硬脑膜下腔，亚急性者呈黄色液体，慢性者多为草黄色或无色透明液体，一般硬膜下积液的蛋白含量较正常脑脊液为高，但低于血肿液体。

急性硬膜下积液的表现与急性，亚急性硬膜下血肿相似，但原发性脑损伤一般较轻，主要表现为颅内压升高与脑受压的局限性体征，病情的进展比硬膜下血肿缓慢，慢性者与慢性硬膜下血肿的症状相似，起病隐袭，往往不被注意，直到出现颅内压增高症状，精神障碍及脑受压征象才就诊，严重时出现昏迷，瞳孔散大，去大脑强直等脑疝症状。

临床特征为轻型或中型闭合性头伤，脑原发性损伤往往较轻，伤后有逐渐加重的头疼，呕吐和视盘水肿等颅内压增高的表现，病程发展多为亚急性或慢性，偶尔可呈急性过程，严重时亦可导致颞叶钩回疝，约有30.4%的病人出现单侧瞳孔散大，约半数有意识进行性恶化及锥体束征阳性，硬脑膜下积液量一般为50～60ml，多者可达150ml，其性状，急性者多为血性脑脊液，稍久则转呈黄色清亮液体，蛋白含量稍高于正常。

外伤性硬膜下积液并发症主要是发性脑损伤一般较轻，主要表现为颅内压升高与脑受压的局限性体征。病情的进展比硬膜下血肿缓慢。慢性者与慢性硬膜下血肿的症状相似，起病隐袭，往往不被注意，直到出现颅内压增高症状、精神障碍及脑受压征象才就诊。严重时出现昏迷、瞳孔散大、去大脑强直等脑疝症状

根据轻度头外伤后继而出现的颅内压增高及脑受压征象及脑CT扫描或MRI的特征性表现，一般都能做出定位，定性诊断。

硬脑膜下积液的临床表现酷似硬脑膜下血肿，亦有急性，亚急性和慢性之分，部分病例因囊液蛋白含量高或伴出血，CT及MRI的表现不典型，与硬膜下血肿术前难以区别，不过在MRI图像上积液的信号与脑脊液相近，而血肿信号较强，特别是T加权像时，血肿均呈高强信号，可资鉴别。

1.CT扫描： 显示为新月形低密度影，CT值7Hu左右，近于脑脊液密度，占位表现较硬膜下血肿轻，硬膜下积液可发展为硬膜下血肿，可能系再出血所致，其CT值可升高。

2.MRI：无论急性或慢性硬膜下积液，在MRI上均呈新月形长T1与长T2信号，信号强度接近于脑脊液。

(一)治疗

积液的治疗一般多采用钻孔引流术，即在积液腔的低位处，放置引流管，外接封闭式引流袋(瓶)，防止气颅。于术后48～72h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发。对慢性积液者，为使脑组织膨起，更好地闭合积液腔，术后可以不用或少用强力脱水药。病人采平卧或头低位卧向患侧，以促进脑组织复位。必要时尚可经腰穿缓慢注入20～40ml生理盐水，亦有利于残腔的闭合。对少数久治不愈的复发病例，可采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通，或置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通，必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔。术后再经腰穿注入生理盐水或过滤空气以升高颅内压，亦可通过增加静脉补液量，或适当提高血压，同时，给予钙阻滞药减低脑血管阻力，从而改善脑组织的灌注压，以促进脑膨起。

预后：

硬脑膜下积液病人，原发性脑损伤一般较轻，如果处理及时合理，效果较好，若脑原发性损伤严重和(或)伴有颅内血肿者，则预后较差，病死率可达9.7%～12.5%。

预防：

1、预防脑损伤：引流管应严格偏向硬脑膜方向，不要贴附脑组织，以免插管或拔管时损伤脑组织。

2、术后要注意补充等渗液，引流管抬高15cm，维持正常颅压，必要时取平卧或头低位，有利于脑组织复位。