急性肺源性心脏病

　　急性肺源性心脏病

　　呼吸内科

　　急性肺源性心脏病：来自静脉系统或右心的栓子脱落或其他异物进入肺循环，造成肺动脉主于或其分支的广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，脉动脉压急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭。突然呼吸困难，胸痛、胸闷、心悸和窒息感，但可以平卧。剧烈咳嗽，或咳鲜红色血痰，数日后咳暗红色血痰。中度发热、恶心、呕吐。病情严重者昏厥、休克，甚至死亡.紫绀，呼吸频率增快.肺大块梗死区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿罗音。心率增快，肺动脉瓣第二心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。可有心律失常。颈静脉怒张，肝肿大，有压痛，可见黄疸，双下肢水肿。

　　治疗：（一）立即卧床休息，吸氧。（二）镇静止痛.（三）抗休克 适量补液。（四）适当选用血管扩张药。（五〕抗凝 若无禁忌证，应立即用肝素.（六）溶栓 。（七）外科手术取出血栓。

　　急性肺源性心脏病主要由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭。

　　一、症状

　　当大块或多发性肺栓塞时，患者常突然感呼吸困难、胸闷、心悸、甚至窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛，刺激膈时胸瞳可放射到肩部，有时胸痛可类似心绞痛，可能因冠状动脉痉挛引起供血不足。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，甚至死亡。

　　二、体征

　　病变广泛时可有发绀。肺大块硬死区叩诊浊音，呼吸音减弱或伴有干、湿性罗音。如病变累及胸膜，可出现胸膜摩擦音和胸腔积液体征。心率多增快，心浊音界扩大，胸骨左缘第2、3肋间隙浊音界增宽，搏动增强，肺动脉瓣区第二心音亢进，并有收缩期和舒张早期杂音。三尖瓣区亦有收缩期杂音及舒张期奔马律。可有心律失常，如房性、室性期前收缩、心房扑动、心房颤动等，亦可发生心脏骤停。右心衰竭时，有颈静脉怒张，肝大并有压痛，可出现黄疸，双下肢浮肿。部分患者可有血栓性静脉炎的体征。

　　最常见于严重的肺动脉栓塞。栓子的来源主要有：①周围静脉栓塞：以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎的血栓性静脉炎热德国血栓脱落为常见，其他如盆腔炎、腹部手术与分娩亦可为促进局部应买血栓形成与血栓性静脉炎的重要原因；②右心血栓：日长期心房颤动右新房的附壁血栓、心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞；③癌栓：癌细胞可产生激凝血系统的物质（如组蛋白、组织蛋白酶），而导致血液高凝状态，致血栓形成，恶性中流本身的癌栓子也许可脱落；④脂肪栓塞：股、胫等长骨骨折所致者最常见，此外严重创伤常可发生乳糜微粒集聚所致的脂血症，引起脂肪栓；⑤其他：如心血管手术、肾周空气造影、人工气腹等因操作不当，空气进入右心腔或静脉所致的气栓；妊娠期或分娩的羊水栓塞；急性寄生虫病有大量成虫或虫卵进入肺循环引起广泛的肺小动脉栓塞。以上均可引起肺动脉压急骤升高，发生急性右心衰竭。

　　血栓运行到肺部分对肺循环影响的大小，视血管阻塞的部位、面积、肺循环原有的储备能力以及肺血管痉挛的程度而定。当肺动脉两侧的主要分支突然被屈打的血块栓子阻塞以及血块表面的血小板崩解释放的体液因子如组胺、5－羟武色胺、多种前列腺素、血栓素A2等进入肺循环，可引起广泛肺细小动脉痉挛，或因大量的小栓子同时发生肺小动脉栓塞造成肺循环横断面积阻塞过半时，均可使肺动脉压急升，右心室排血受阻，发生右心室扩张与右心室衰竭。此外，可因左心血回流减少，左心排血量突然减少，血压下降，冠状动脉供血不足等影响左心功能。

　　一、检查

　　1、血液检查

　　血液白细胞数可正常或增高，红细胞沉降率（简称血沉）增快。血清乳酸脱氢酶常增高，血清胆红素可增高。

　　2、心电图和心电向量图检查

　　心电图典型的改变常示电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支传导阻滞。I导联S波深，ST段压低，III导联Q波显著和T波倒置，呈SIQIITII波形，Avf导联T波形态与III导联相似，aVR导联R波常增高，心前区导联V1、V2T波倒置，P波高尖呈肺型P波。心电向量图显示QRS环起始电力向左绿向前倾向上，此后QRS主题部主要向上、右、后移位，有明显向右的终末附环，但多无传导延迟表现。T环向后、上、并向左移。P环更垂直，振幅增大。上述心电图和心电图向量图的变化，可在起病5－24小时出现，随病情好转大部分在数天后恢复。

　　3、X线检查

　　敷部可出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，其底部蓝及胸膜，亦可有胸腔积液阴影。一侧肺门血管阴影加深及同侧膈上升。两侧多发性肺动脉栓塞时，其浸润阴影类似支气管肺炎。重症含着可出现肺动脉段明显突出，心影增大及奇静脉与上腔静脉阴影增宽。如作肺动脉造影，则可准确地了解栓塞所在部部位和范围，为手术治疗提供依据。

　　4、CT及放射性核素肺灌注扫描 是诊断肺栓塞无创伤而又阳性率高的方法。

　　二、诊断

　　根据突然发病剧烈胸痛、与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤其发生长期卧床、手术或分娩以后及心力衰竭患者，结合肺动脉高压体征、心电图、心电向量图和X线检查的结果可以初步诊断。高分辨CT或（和）分设性核素肺灌注扫描检查和肺动脉造影可以确诊栓塞的部位和范围。严重肺梗死须与心肌梗死相鉴别。

　　三、预后

　　肺栓塞的部位和原有肺功能情况决定预后。肺栓塞的自然病死率不完全清楚。大约不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在症状出现后1小时内死亡，其余25％在以后的48小时死亡。大多肺栓塞可在血凝块碎破、脱落和蛋白溶解作用下被消除；或在原位机化收缩后学流动力学改善，大约2－8周可恢复至原来水平。肺栓塞极少导致慢性肺部疾病，发生永久性肺动脉高压亦为罕见。当频繁反复发生栓塞而吸收不充分时可发展成慢性肺动脉高压，主要见于慢性病患者。

　　病情急剧，须积极抢救。

　　一、一般治疗

　　卧床休息，吸氧，有严重胸痛时可用吗啡5－10mg皮注射，休克者应慎重永远。同时纠正休克，补充血容量，最好用漂浮导管检测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克多巴胺，将20mg加入200ml液体中，开始每分钟20滴(相当于每分钟滴入100μg)，根据血压情况进行调节，使血压维持在90mmHg。右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）也可作为主选的扩容剂。

　　二、溶拴治疗

　　溶拴是药物将纤维蛋白溶酶原转变成纤蛋白溶酶，以溶解血管腔内的纤维蛋白，缩小或消除血栓，恢复栓塞肺血管的血液循环，改善血流动力学和血气交换，从而降低病死率。一般新鲜血栓或发病5天以内效果最好，在发病二周之内亦可采用。通常用于大块肺栓塞（＞2个肺叶）或肺栓塞伴休克者。常规治疗方法：首先检查血常规、血小板、凝血酶原时间（PT），激活的部分凝血活酶时间（APTT）。若无异常，采用尿激酶4万U/kg加入100ml生理盐水或5％葡萄糖中，于2小时滴完。每2小时侧一次APTT，当其恢复至对照组1.5－2.5倍时，给予低分子肝素钙溶液0.3－0.4ml（0.1ml含1025抗激活X因子的国际单位）皮下注射，每日2次，共7天。

　　三、抗凝治疗

　　抗凝首选肝素，它可以防止肺栓塞的复发。具体给药方法有：①连续静脉滴注法：负荷量为2000－3000U/h，继之1000－1200U/h为或25U/（kg.h）维持；②间歇静脉注射法：500U/h，每6－8小时1次，24小时候剂量减半；③间歇静脉、皮下注射法：500U静脉注射，同时1000U皮下注射，以后每8－12小时皮下注射1次。应用肝素使凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1.5－2.5倍为所需用的肝素剂量。肝素治疗48小时后开始口服抗凝药，常用的药物为华法林。首次剂量为4mg，以后参考凝血酶原时间及活动度调整剂量，凝血酶原活动度维持在20％－30％之间，凝血时间为正常的1.5－2倍，疗程3－6个月。

　　四、手术治疗

　　手术摘除动脉血栓主要用于大肺动脉栓塞（＞50％肺动脉）；患者处于严重休克或低氧血症经内科治疗不改善；囊凝或溶栓治疗有禁忌症者，经肺动脉造影证实后均可行手术治疗。

　　积极防治静脉血栓或血栓性静脉炎。如口服阿司匹林肠溶片25－50mg，1次/日或双嘧达莫（潘生丁）25－50md，3次/日。有一定预防作用。长期卧床患者应经常翻身、活动肢体，以助静脉血回流通畅。手术后换患者早期下床活动，腹带或肢体绷带勿过紧或压迫过久，一面妨碍膈肌运动及下肢静脉回流。保持大便通畅，避免突然用力使腹压升高。栓子脱落。

　　1、吸烟的患者必须戒烟，并远离吸烟环境，防止被动吸烟

　　2、应进食蛋白含量高、质量优的食物，原则上应少食多餐，还可适当服一些健胃或助消化药。

　　3、不宜进食太咸的食品，保持足够的维生素摄入，如绿叶蔬菜、水果。

　　4、参加适当的体育活动，可提高机体的抗病能力，并可提高肺活量，促进血液循环，有利于改善心肺功能，锻炼不宜过分剧烈。

　　5、生活要有规律，居室环境应保持清洁、通风。冬天应注意保暖，在寒冷季节外出，要戴好帽子、口罩和围巾，防止冷空气对呼吸道的刺激。