急性硬脑膜下血肿

急性硬脑膜下血肿是指头伤后３天内发生的血肿且血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间的间隙，在硬脑膜下血肿中，急性的发生率最高，约占７０％。常继发于严重脑挫裂伤，特别是对冲性脑挫裂伤。挫裂伤灶是出血的主要来源，少数出血为静脉窦旁桥静脉撕裂引起。早期临床表现与脑挫裂伤相似，伤后多呈持续昏迷，且因血肿增大而导致病情迅速恶化，常早期出现颅内压增高、脑受压和脑疝表现。及时手术减压虽能挽救部分伤员的生命，但致残率和死亡率均很高。其原因不仅由于出血，更主要是因为严重的多发性脑挫裂伤和继发性脑水肿所致。

(一)发病原因

急性硬脑膜下血肿是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，属复合型硬膜下血肿，急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂，多为复合型硬膜下血肿，即与同部位脑内血肿，脑挫伤并存，个别与硬膜外血肿并存;部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤，原发损伤轻微，此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微，称为单纯性血肿。

(二)发病机制

减速性损伤所引起的对冲性脑挫裂伤，血肿常在受伤的对侧，为临床最常见者;加速性损伤所致的脑挫裂伤，血肿多在同侧，一侧枕部着力，因大脑在颅腔内相对运动，凸凹不平的前，中颅窝底可致对侧额颞部脑挫裂伤及血管撕裂发生复合性硬膜下血肿;枕部中线着力易致双侧额叶，颞极部血肿;头部侧方着力时，同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿，对侧可致复合性或单纯性硬膜下血肿，前额部的损伤，青年人受伤暴力大可形成复合性血肿，单纯性硬膜下血肿少见，因枕叶靠近光滑的小脑幕，极少出现对冲性损伤及对冲部位的硬膜下血肿，而老年人因存在一定程度脑萎缩且血管脆性增加，额部着力外伤易发生硬膜下血肿。

1.伤后昏迷较重，中间清醒期或好转期少见，继而昏迷程度渐加深。 2.局源性脑症状较多见，如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。 3.喷射性呕吐和躁动较多见，呼吸和脉搏减慢，血压升高。 4.脑疝症状出现较快，尤其是特急性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后不久，双侧瞳孔亦散大，出现去大脑强直和病理性呼吸等表现。

1.有头伤史，伤后昏迷较重，有或无“中间清醒或好转期。” 2.有脑挫裂伤和进行性脑受压征象。幕上血肿常出现同侧颞叶勾回疝综合征。晚期出现双侧瞳孔散大、去大脑强直和病理性呼吸。 3.幕上血肿时，颅脑超声波检查中线波可有移位，脑血管造影、头部ＣＴ或磁共振检查可显示血肿部位和大小。 4.颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血肿。

1.颅骨Ｘ线摄片能t解有无颅骨骨折，对判断头部着力部位、出血来源和血肿的位置、类型有帮助。 2.头部ＣＴ应作为首选检查专案，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于额叶底、颞叶底和两侧性血肿的诊断往往较脑血管造影更具有优越性，可以减少血肿的漏诊。 3.头部核磁共振成像检查可根据血肿的外形、血肿的占位效应（如脑室受压变形、中线移位等征象）以及血肿侧脑皮质受压征象来诊断，其在急性期的阳性发现不及ＣＴ检查。 4.在无ＣＴ和磁共振成像设备时，脑血管造影检查仍然是较好的检查方法，只要病情允许，应积极进行检查以获得明确诊断。 5.脑电图检查多在后期进行，尤其对外伤后癫痫的检查有定位诊断意义。 6.后期出现脑局部功能损害或继发脑干损害，可分别进行ＥＣＴ和脑干诱发电位检查。

1.手术治疗：清除血肿、止血和减压。 2.保守治疗：血肿较小，临床症状稳定时采用，但应密切注意病情变化。 3.对症治疗。

1.血肿量较少的病人按脑挫裂伤处理，给予甘露醇、速尿、激素等药物进行降低颅内压处理。 2.术后的重症病人需酌情使用脱水药物。 3.酌情使用抗生素预防感染，特别注意肺部感染。 4.不能进食者注意补充液体和支援疗法（如输血、使用人血白蛋白等）。 5.给予神经营养性药物。 6.癫痫发作者给予抗癫痫药物。

1.治愈；血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作，可遗有颅骨缺损。 2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。 3.未愈：血肿未完全消失、症状和体征无改善，生活不能自理。