呼吸系统疾病伴发的精神障碍

呼吸系统疾病常常伴发程度不等的精神障碍如抑郁、焦虑、紧张、恐惧等，这些心理障碍长期存在不仅降低了病人的生活质量，使原有的躯体功能进一步恶化，而且是诱发支气管哮喘、高通气综合症、神经性咳嗽等心因性疾患的重要危险因素。

引起本病的原因众多，除肺部慢性疾病外（慢性肺气肿、慢性气管炎、肺纤维症、肺结核等），其他影响呼吸功能的疾病如侧索硬化、肌萎缩、脊髓灰质炎、重症肌无力、脊椎侧弯症、心力衰竭、颅压增高症和特发性肺泡换气症等也可引发。感染是重要的促发因素。其中支气管哮喘所致精神障碍的原因为：

1.外源性病因

（1）吸入存在于空气中的特异和非特异性物质。如花粉、尘螨、动物毛屑、药物、某些食物（奶、海鲜品）等，这类物质都有一定的抗原性，在人体内发生变态反应。

（2）气温、湿度、空气离子等成分中每个因子的变化，可对具有过敏体质的人可构成应激原。

2.内源性病因

（1）神经机制功能异常，如胆碱能神经功能亢进，α-肾上腺素能效应增强和（或）β-肾上腺素能效应低下等，均可导致气道的高反应性和哮喘发作。

（2）呼吸道或其他感染。

（3）在所有支气管哮喘中，心理社会因素（心理应激）对哮喘的发生、发展与预后都起着重要作用。有统计表明，仅单一精神因素促发哮喘者为15%，变态反应伴有精神因素者占50%。此外，在哮喘发作时常伴有焦虑、抑郁、恐惧等情绪，这会进一步影响哮喘的病情，形成恶性循环，使发作更为频繁和持续。另外，不良的生活行为方式，如吸烟、嗜酒、过劳等都可以诱发哮喘。据调查哮喘病人的家庭成员中（主要是母亲）有神经质者较多（感情用事、敏感、过分溺爱等）可导致患儿依赖性强、敏感、懦弱的个性，这在因哮喘发作伴发的精神障碍的发生上也起着一定作用。

临床上所有呼吸系统疾病伴发精神障碍的产生，均与肺功能不全高度相关。

1.支气管哮喘伴发的精神障碍

（1）情绪障碍型患者在发作时常伴有恐惧、焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。

（2）抑郁-妄想型可出现妄想。内容以被害、关系、罪恶等为主，可伴有幻听，也常伴有轻度意识模糊。

（3）癫痫样意识障碍型多为短暂的意识丧失，类似癫痫小发作。患者在哮喘发作时还可伴有癫痫样抽搐。哮喘与意识障碍消长是平行的。预后一般良好。有观察表明，哮喘发作与某些功能性精神病可能有拮抗作用，如有些学者提出躁狂抑郁症患者患支气管哮喘者少，但也见有两种疾病同时发生者。

2.肺性脑病肺性脑病的精神症状以意识障碍最为多见

开始表现为意识混浊、嗜睡，常在吃饭、谈话中发生，呈间歇性。当嗜睡向清醒恢复过程中，可出现蒙眬状态。若病情进一步加剧进入昏睡，由昏睡可转变至谵妄、错乱，严重时可陷入昏迷。也可从一开始就呈现为谵妄或精神错乱状态。病情可反复波动，几种状态可交替出现，也可突然转入昏迷。还有部分病人的意识障碍不明显。或仅轻度改变，突出表现为猜疑、焦虑不安、片段幻视、幻听和被害妄想等，少数病人可出现情绪抑郁，或表现欣快、轻躁狂症状等。这些症状往往短暂存在或呈阵发性，某些病人可有部分自知力。

（1）意识障碍多见于肺源性心脏病。病人由嗜睡转入意识模糊，如有肺部感染，可出现谵妄状态，严重时可发生昏迷。当病人意识混浊或处于半昏迷状态时，可出现兴奋、烦躁、动作缺乏目的性、手抓摸、定向障碍、言语零乱、恐怖性视幻觉、片段妄想等。病人意识障碍的程度常有波动，有时呈间歇性清醒。随躯体疾病好转，意识也逐渐转为清晰。

（2）精神分裂样表现多出现在意识障碍消失后或发病初期，表现为欣快话多、兴奋躁动、思维散漫，常伴有轻度意识障碍。幻觉妄想状态，仅可出现短暂、片段幻视、幻听和被害妄想。有的则表现为刻板言语和木僵，少数病人有癔症样发作。

（3）焦虑抑郁状态如焦虑、紧张、恐惧、情绪低沉、自责自罪及悲观厌世等。类同焦虑症、抑郁症，要认真加以鉴别。

（4）在高龄或有动脉硬化者当意识障碍消除后，可能发生欣快、多言、近事遗忘、虚构、错构等Kosakov综合征或痴呆状态。

（5）神经系统的症状和体征常见有扑翼样震颤、痉挛发作、肌阵挛、锥体束征、眼球运动障碍、眼底静脉扩张、视盘水肿、视网膜出血等。后期可有癫痫样发作。

（6）症状分期1期：精神运动性抑制、思睡、蒙眬或嗜睡、轻度躁狂表现，偶有扑翼样震颤等；2期：昏睡、幻觉、妄想、谵妄、扑翼样震颤等；3期：错乱、视盘水肿、锥体束症、痉挛发作、肌阵挛等。

1.实验室检查

就精神障碍本身目前暂无实验室特异性检验指标。原发呼吸系统疾病常规、生化、免疫实验室检查结果，见呼吸系统相关章节。

2.其他辅助检查

呼吸系统疾病伴发精神障碍，尤其肺心脑病时，脑电图检查一般显示：背景活动为广泛性慢波化，且伴高波幅δ波。

（1）少量低波辐射波。

（2）α波慢化或不规则。

（3）慢α节律的背景上有中至高波幅2～3次/s的δ波等。

诊断原则为临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征者，均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要做出病因学、分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：

1.有躯体疾病的依据。有确诊为慢性肺部疾病引起肺功能不全或严重呼吸衰竭，具有呼吸困难，发绀和水肿等的症状。

2.明确精神症状的存在与否，如精神活动减少，如领悟困难、反应迟钝、定向不全和嗜睡、蒙眬、兴奋等症之一者；嗜睡及蒙眬向昏睡或昏迷移行，必要时可结合实验室检查，如血氧分压下降、二氧化碳分压升高等及脑电图弥漫性高幅慢波等改变。

3.精神症状的出现与躯体病的进展有时间上的联系。一般躯体病在先，精神症状发生在其后，但有些躯体病的早期难以发现，比较隐蔽或未能引起注意，而造成了精神症状出现在先的假象。

4.精神症状常随基础疾病的缓解而改善，或因其加剧而恶化。

5.精神症状不能归因于其他精神疾病。既排除引起意识和精神障碍的其他疾病。

主要是精神障碍的鉴别诊断。

1.病因治疗

积极治疗原发躯体疾病，消除诱发肺性脑病的各种因素，包括控制感染、改善心肺功能、纠正酸中毒、减轻或消除脑水肿；禁用或慎用麻醉药、催眠药、抗精神病药；预防呼吸道感染、充血性心力衰竭、气胸、血压下降等的发生；加强通气功能，改善脑缺氧，降低颅内压，维持电解质及酸碱平衡和控制感染并戒除吸烟等陋习。支气管哮喘者急性期还需用解痉、平喘药，以控制发作；同时祛除发作诱因如控制感染等。缓解期可进行特异性脱敏，应用抗变态反应药物如激素等；缓解期可进行非特异性脱敏疗法和应用免疫增强剂。在大多数病例中在采取相应的病因疗法后，由于呼吸道原发疾病得到控制，精神障碍亦随之缓解。

2.精神障碍的治疗

在精神障碍的处理中禁用麻醉剂及催眠剂。有意识障碍时，如兴奋躁动较轻，不必应用抗精神病药，以免进一步抑制呼吸功能。对兴奋、谵妄状态等采取少量舒必利等药为宜。兴奋过剧时可肌注地西泮（安定）或氟哌啶醇。意识清晰者为控制精神症状可口服小剂量奋乃静或氯氮平等。对意识障碍不需应用镇静药；对精神分裂样症状可给予利培酮、氟哌啶醇等抗精神病药物；对伴焦虑、抑郁症状者可采用抗焦虑药和抗抑郁剂。但均应从小剂量开始，逐渐增量，以不产生严重嗜睡为宜，并严密注意药物的其他不良副作用。

3.支持疗法

如以意识障碍为主，则需同时施行支持疗法，包括能量供给，维持水、电解质平衡和维生素的补充。可用促进脑代谢药如叁磷腺苷（ATP）、辅酶A、胞磷胆碱等。

4.心理治疗

应在上述治疗基础上同时进行，但一般需在急性期缓解后或等意识障碍恢复后，患者能接受时在施行。心理治疗手段视精神障碍的种类而定。支气管哮喘心理治疗，对功能性成分较大者，暗示治疗可缓解发作。家庭治疗，如矫正家庭成员的育儿态度，也颇为重要。

5.加强护理

护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。环境和心理护理有助于消除患者的恐惧、焦虑情绪，对有意识障碍的病人特别要注意安全护理。良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局。

本病常常由于呼吸道原发疾病得到控制，精神障碍亦随之缓解。