出血性脑梗死
概述
定义
脑梗死分为缺血性和出血性两大类。当脑内同时发生缺血和出血两种病变时称之为混合性脑梗死。
分类
混合性脑梗死有两种类型：出血后继发脑梗死和梗死后出血转化，后者又称为出血性梗死。动脉-动脉血栓栓塞性脑梗死和心源性栓塞性脑梗死容易造成出血性脑梗死。
出血性脑梗死的发生率约30%～40%，多见于脑栓塞和大面积脑梗死，其发生率与梗死面积成正比，梗死面积越大，发生几率越高，梗塞面积大于同侧半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会合并出血。心源性梗塞时出血转化达71%，95%的出血性梗死为心源性卒中。脑栓塞发病3天内自发出血约占20%，1周内占46%，2周占38%，3周占15%，绝大多数发生在脑栓塞后2周内。
病因
①心源性脑栓塞：多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通受损血管壁脆弱易破当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。
②大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。病理研究发现，栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24%～71%，非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2%～21%。因此栓塞性脑梗死要特别警惕出血性脑梗死的发生。
心源性脑栓塞最常见约占半数以上心源性栓塞如心房纤颤、风湿性心脏病瓣膜疾病、病窦综合征细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂二尖瓣环状钙化心房黏液瘤左室附壁血栓如心肌梗死后左室壁动脉瘤充血性心肌病及充血性心力衰竭等。
发病机制
脑栓塞大面积脑梗死、合并有高血压病的脑梗死及脑梗死后的血压升高、血糖升高白细胞升高、高热等易诱发出血性脑梗死，其发病机制可能与以下几种因素有关。
1、栓子迁移和血管再通由于出血性脑梗死多数是由于脑栓塞引起，引起出血的原因主要是“栓子迁移”学说血管内的栓子破碎并向远端迁移，此时远端的血管由于已发生缺血、坏死在血压的作用下破裂出血而形成出血性脑梗死当栓子引起血管闭塞后，由于正常纤溶机制影响，使栓子随即崩解，加之脑缺血后造成的代偿性血管扩张使栓子向闭塞血管的远端推进，因此在原缺血区因受缺血损伤的毛细血管内皮渗漏，当再灌注后受强力动脉灌注压的影响，造成梗死区的继发性出血，这种出血可以很广泛。Fisher认为，尸检几乎所有的栓塞灶都可有小灶性出血。
2、大面积脑梗死临床脑CT扫描脑MRI检查显示大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿是出血性脑梗死的危险因素。大面积脑梗死好发于颅底Willis环的前半部分，栓塞面积按Pullicino计算法15ml以上为大面积栓塞。大面积脑梗死时常伴有明显的脑水肿，使周围血管受压，血液淤滞，水肿消退后水肿压迫损伤的血管重新灌注因长时间缺血缺氧脑血管通透性增强易发生渗血及出血。
3、侧支循环形成早期动物实验发现良好的侧支循环是发生出血性脑梗死的必要条件。侧支循环引起出血性脑梗死的可能机制，据认为是脑梗死特别是在大面积梗死后，由于脑水肿使脑梗死周围组织毛细血管受压而发生缺血坏死内皮损害病程第2周水肿消退侧支循环开放已发生坏死之毛细血管破裂引起梗死周边斑点或片状出血另外，脑梗死后几天至几周，毛细血管增生活跃，容易与软脑膜血管的侧支循环发生沟通尚未成熟的皮质血管会出现血液渗出。
4、抗凝溶栓治疗抗凝溶栓治疗以往一直存在争议，有人通过实验认为出血性脑梗死通常是栓塞性卒中的自然发展，与抗凝治疗无关提出梗死的脑组织本身的化学环境可能对继发性出血的发生和程度有很大的影响。
5、高血糖有人认为出血性脑梗死的发生与糖尿病患者毛细血管内皮受损易破裂出血有关。
6、发病时间出血性脑梗死与多种因素有关但发病时间的迟早直接影响病程经过和临床预后早发型常与栓子迁移有关，临床症状突然加重，而迟发型大多与侧支循环有关。
总之，出血性脑梗死的发病机制非常复杂，其发生的基本条件不外乎缺血后血管壁的损伤，软化、坏死的脑组织水肿程度的增减血流动力学的改变，病灶区血流的再通再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝血障碍等，而最关键的机制是血流的再灌注。
病理
不同于普通脑梗塞时形成的白色软化灶，而表现为红色软化。显微镜下见软化区的格子细胞内含大量含铁血黄素，使组织呈黄色或棕色。吞噬细胞含铁血黄素的格子细胞，可多年甚至永久不消失。多见于脑栓塞时，因栓子动脉后常发生阻塞处以远的动脉痉挛，当痉挛解除后栓子流向末梢血管，原被梗阻区血管壁坏死、出血，形成出血性梗死。也见于因低血压而致的脑梗死。
临床表现
1、一般表现发病年龄以老年患者多见先有脑梗死脑梗死多在安静状态下发病脑梗死的症状可有意识障碍不完全或完全性失语头痛眩晕、呕吐偏盲偏瘫偏身感觉障碍，运动性共济失调大小便失禁等神经系统症状刘正松等观察21例出血性脑梗死患者，发现从脑梗死发病至发现出血性脑梗死时间为：2～7天5例8～14天12例15天以上4例一般发生出血性脑梗死时原有症状加重，其中意识障碍加重6例，偏瘫、偏盲眩晕呕吐或共济失调加剧者12例头痛加剧出现局限性抽搐者3例。
(1)早发型：即脑梗死后3天内发生的出血性脑梗死根据文献报道脑梗死后早期发生出血性脑梗死常与栓子迁移有关临床上常有神经系统症状突然加重持续不缓解甚至出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血中枢性高热等危险症状。脑CT扫描显示：在原有低密度梗死灶内出现有点状斑片状、环状条索状混杂密度影或团块状的高密度影出血量大时在低密度区内有高密度血肿图像，且常有占位效应，病灶周围呈明显水肿此时若无出血前的CT对比，有时很难与原发性脑出血鉴别出血量大者预后差病死率高。
(2)晚发型：在脑梗死8天后发生出血性脑梗死晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关，此种类型的临床神经系统症状加重不明显患者一般没有任何感觉，甚至病情逐渐有好转脑CT扫描显示：多在原有低密度梗死灶内出现有点状斑片状环状、条索状混杂密度影或团块状的高密度影此型多预后好在临床上易被临床医师忽视。
(1)轻型：出血性脑梗死发生时间晚，多在原来脑梗死7～8天后发生，部分患者在神经系统症状明显好转时发生发生出血后原有神经系统症状和体征不加重预后同原来的脑梗死。
(2)中型：出血性脑梗死发病时间在脑梗死后4～7天发生出血性脑梗死后原有的脑梗死的神经系统症状和体征不缓解或在原来的基础上病情加重可表现为有头痛、头晕、恶心呕吐、肢体瘫痪加重，一般无意识障碍预后较好。
(3)重型：出血性脑梗死发生在脑梗死3天内表现原有脑梗死的神经系统症状和体征突然明显加重，有意识障碍、瞳孔改变消化道出血、中枢性高热等危险症状重者可因脑疝死亡。脑梗死患者在病情稳定或好转中突然出现新的神经系统症状和体征，要考虑到有出血性脑梗死可能。对于出血性脑梗死有诊断价值的临床表现主要有头痛、呕吐意识障碍、脑膜刺激征阳性等。所以在脑梗死患者病情恢复期及病情有突然改变时，应做脑CT扫描以明确诊断。
4、原发病的表现有心脏疾病者占绝大多数如冠心病房颤风心病房颤、冠心病频发性早搏心肌梗死、高血压病糖尿病高脂血症等临床表现。
并发症
1、肺部感染肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染。出血性脑梗死造影
2、上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一即应激性溃疡发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部灰白结节及延髓内迷走神经核有关自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。
3、褥疮主要是躯体长期不变动体位而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者由于高龄患者较多，肢体瘫痪长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫使局部组织缺血及缺氧。
4、脑血管病后抑郁症和焦虑反应脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍临床应予以高度重视。
(1)抑郁反应的特征性症状：
③食欲减退不思饮食；
④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力；
⑤生活不能自理自责自罪消极想死；
⑥体重迅速下降；
⑦性欲低下甚至没有性欲。
①持续性紧张不安和忧虑的心境；
②同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降对声音敏感和容易激惹③同时有躯体症状包括交感神经兴奋症状如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿胃肠活动增加而致腹泻。
检查方法
CT：在低密度梗塞的背景上有散在、不均匀的高密度出血区，其密度不如血肿高，亦不如血肿均匀一致。出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。如果幕上缺血性梗塞病人发病1小时内CT出现较大面积低密度改变者均发生出血性梗塞。因此，早期CT大面积低密度改变强烈预示出血性转化。
不规则型：CT见少量血液分布在梗塞的病灶中呈小片状，不规则型出血量小，无高颅压征，预后较好。根据CT表现可分为3型：
（2）边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘，
诊断
1、根据临床表现
①有脑梗死特别是心源性脑栓寒及大面积脑梗死的可靠依据，如脑CT扫描或脑MRI检查证实
②一般神经系统功能障碍较重，或呈进行性加重或在病情稳定、好转后突然恶化。
③在应用抗凝剂、溶栓药或进行扩容、扩血管剂治疗期间，出现神经系统症状加重，甚至出现明显的意识障碍。出血性脑梗死。
2、影像学检查脑CT扫描或MRI检查等影像学检查提示出血性梗死。
3、脑脊液检查有颅内压升高、脑脊液有红细胞蛋白含量高，糖和氯化物正常。
鉴别诊断
出血性脑梗死在CT表现上也有出血病灶应与原发性脑出血、脑瘤性出血等鉴别有时需要有原始CT片对照观察方能确诊。
1、原发性脑出血自从CT问世以来脑出血临床诊断已不难临床上主要依据：
(1)体力活动或情绪激动时突然发病。
(2)起病快在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状，可有头痛恶心呕吐。
(4)既往高血压病史尤其没有经过正规治疗者。(5)脑CT扫描检查：原发性脑出血患病当时即有高密度影，周围低密度水肿带，有占位效应。对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示,可确定出血的部位、血肿大小、是否破入脑室、有无脑水肿和脑疝形成，几乎100%诊断。而出血性脑梗死是先有脑梗死的临床表现，在脑梗死的基础上发生出血性病变。
2、脑瘤性出血脑瘤性出血患者平时多有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，检查有视盘水肿及神经系统定位体征，在此基础上病情突然加重，脑CT扫描显示：脑瘤囊性变或坏死区内密度高，可见血液平面。有时可见到不均匀高密度影。增强扫描时肿瘤组织有强化反应。
治疗
(1)轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。
(2)重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死，应按脑出血治疗，应使患者保持安静，积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。
(3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者：应尽早行血肿引流术血肿清除术或去骨瓣减压术。
(4)对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者应停用一切能诱发出血的药物如抗凝剂溶栓药扩容剂扩血管药、抗血小板聚集剂等。出血性脑梗死的治疗既要积极又要稳妥，立足于中性治疗。由于心脏疾病高血压糖尿病等导致的脑栓塞，是引起出血性脑梗死的主要病因因此应积极寻找病因以便对因治疗。至于出血性脑梗死的治疗，较为复杂，采取的措施要求更加积极稳妥，特别注意防止加剧病理损害的因素。因此临床上诊断出血性脑梗死后，应依据个体化原则制定合理的脑血管病治疗方案由于部分患者是先有一种性质的病变，随后诱发另一种性质的病变，故积极治疗主要病变也是合理的。临床观察发现以出血为主且破入脑室的患者，多在发病后数天内死亡，有先呼吸后心跳停止的脑干功能衰竭，所以及早清除血肿，防治脑干功能衰竭是有益的。此外出血性脑梗死患者，年龄较大心脏功能不良多有长期高血压病史心肾等代偿能力和下丘脑调节功能均较差卧床时间长用药量大，易合并多脏器功能衰竭治疗时应保持内环境稳定，合理选择药物积极治疗感染防治多脏器功能衰竭也是治疗的关键措施之一。
2、降低颅内压治疗无论出血灶，还是缺血灶都会导致脑水肿产生颅内压增高因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。
3、急性期血压的调控血压调控是一个必须认真对待的问题对血压严密的监测适度慎重的调控合理的个体化治疗对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为：对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预超过这一范围则需采用抗高血压药治疗并最好在严密监测血压下实施并注意下列几方面。
4、钙通道阻滞药应用钙通道阻滞药能阻止过多的钙流入胞质和线粒体，减轻超载状态防止细胞死亡，并可以减轻脑血管平滑肌的痉挛改善脑微循环，增加脑血流供应常用的药物：尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(脑益嗪)等对于低血压颅内压增高者慎用。
5、神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂主要有兴奋性氨基酸受体拮抗药、GABA受体激动药自由基清除剂神经营养因子、神经节苷脂和脑代谢赋活剂如：脑蛋白水解物、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)辅酶A吡拉西坦(脑复康)等。
6、亚低温治疗对于严重患者，常有意识障碍尤其是在急性期，给予低温治疗保护脑细胞是有益的能促进神经功能恢复临床可以早期给予低温尽量在发病6h内给予。关于降温措施最好用设置先进的低温室，也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法使体温控制在一个合理的范围。
7、对症治疗改善血液黏度静滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，羟乙基淀粉(706代血浆)等有癫痫发作的患者及时应用镇静药烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道口腔、泌尿道的护理等有应急性溃疡的患者可给予西咪替丁(甲氰咪瓜)奥美拉唑(洛塞克)等药物治疗。
8、康复治疗如病情允许，宜早期开始积极进行康复知识和一般训练方法的教育注意患肢保持在功能体位鼓励患者树立恢复生活自理的信心配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸，按摩理疗等，以减轻病残率提高生存质量。同时积极鼓励患者进行日常生活训练等。
9、病因治疗如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上特别是在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，治疗时应积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。
10、外科治疗对于脑血肿较大者或已破入脑室系统病情危重，或有脑疝先兆的患者可考虑手术治疗手术方法主要有：血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。
预后
轻型出血性脑梗死预后与动脉硬化性脑梗死基本相同年龄大者预后差随年龄增长病死率明显上升。重型出血性脑梗死预后差或病灶大、病灶多、血肿型预后较非血肿型预后差。重要部位的出血或梗死及有严重合并症的患者预后较差病死率高。常见死因是脑疝多脏器衰竭继发感染及心肺功能不全大面积出血性脑梗死，尤其出血破入脑室病情凶险常导致死亡有人观察出血性脑梗死发生越早预后越差，早发型7天以内死亡高幸存者神经系统功能缺损严重迟发型则死亡率低神经系统功能缺损轻。
鉴于上述情况对7天内发生出血性脑梗死称为高危阶段。此外诊断是否及时治疗措施是否得当对预后也有一定影响因此，凡临床上脑梗死，尤其是脑栓塞患者病情有突然变化时或病情一度平稳又加重者在病情允许的条件下应及时进行脑CT扫描脑MRI检查以求确诊及进行相应处理出血性脑梗死一经诊断成立，立即停用溶栓抗凝和血管扩张药给予甘露醇脱水、钙离子拮抗药和自由基清除剂等脑保护剂治疗以及控制血压血糖，限制活动，预防及治疗感染应激性溃疡等并发症。
预防
由于出血性脑梗死的主要病因是心脏疾病高血压动脉粥样硬化高脂血症、糖尿病等所以应加强对于上述疾病或有可能引起出血性梗死的病因控制如积极控制心脏疾病，合理调整血压等。
具体方法是：1、对于高血压患者应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而降血压过低或过快，容易导致脑供血不全甚至出现脑梗死或分水岭梗死所以应防止引起血压急骤降低脑血流缓慢血黏度增加以及血凝固性增高的各种因素。
2、对于脑梗死急性期，溶栓抗凝等治疗应在有一定实验室控制的基础上应用。尽量减少出血性脑梗死的发生。
4、注意改变不良生活习惯适度的体育活动有益健康避免不良嗜好如吸烟酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品咸鱼冷食品，均不符合食品卫生的要求要禁食，以防止血脂过高促进动脉粥样硬化。
5、中老年人，特别是体弱多病者在季节变换时多半不适应而患病尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，发病率及死亡率均比平时高应特别小心。
6、重视脑血管病的先兆如有不适如一侧肢体突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流涎或手足麻木，突然出现说话困难或听不懂别人的话，突然眩晕伴有肢体症状。短暂的意识不清或嗜睡等异常时，如果患者条件允许应及时进行脑CT扫描或脑MRI检查同时在脑血管治疗期间，也应密切观察患者的病情必要时可及时复查脑CT扫描。
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