抗重症肌无力药

重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是指主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。重症肌无力的治疗包括药物治疗、血浆置换、胸腺切除手术、以及人工辅助呼吸等治疗。抗重症肌无力药是指对重症肌无力疾病具有治疗作用，从而改善临床症状的一系列药物。

1.胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状。其使用剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗，其中溴吡斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和呼吸道分泌物增多。国内一般最大剂量为480mg/d。

2. 免疫抑制药物
　　2.1糖皮质激素：此类药物是治疗MG的一线药物，可以使70%-80% 的MG患者得到显著改善。其使用方法为：醋酸泼尼松按体质量0.5 ～1mg/（kg·d） 晨顿服； 或20mg/d 晨顿服，每3d增加5mg直至足量，通常2周内起效，6-8周效果最为显著。视病情变化调整药物剂量，如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐渐减量。待病情稳定后，一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量，每2～4周减5-10mg，至20mg后每4～8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量，过快减量可导致病情反复加剧。减量需要根据 MG 患者病情改善情况而个体化，需要长时间较大剂量糖皮质激素治疗者应尽早联合免疫抑制剂治疗。如病情危重，在经过良好医患沟通并做好充分机械通气准备下，可使用糖皮质激素冲击治疗，其使用方法为：甲泼尼龙1000mg/d静脉注射3d，然后改为500mg/d静脉注射2d；或地塞米松10～20mg/d 静脉注射1周；冲击治疗后改为醋酸泼尼松按体质量1mg/（kg·d）晨顿服。症状缓解后，维持4～16 周后逐渐减量，每2～4周减5～10mg， 至20mg 后每4～8 周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化， 因其 可 使约40%～50% 的MG患者肌无力症状在4～10d内一过性加重并有可能促发肌无力危象，同时应注意预防类固醇肌病，补充钙剂、维生素D和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸药物预防胃肠道并发症。
　　2.2 硫唑嘌呤：此药是治疗成年全身型MG的一线药物，使用过程中逐渐加量，多于使用后3～6个月起效，1～2年后达到全效，可以使70%～90%的MG患者病情得到改善。初始阶段通常与糖皮质激素联合使用，疗效较单用糖皮质激素更好，而且同时可以减少糖皮质激素的用量。其使用方法为：儿童按体质量1-2mg/（kg·d）， 成人按体质量2-3mg/（kg·d），分2-3次口服，如无严重和/或不可耐受的不良反应，可长期服用。通常从半量开始服药，7～10d后复查血常规和肝功能，如结果正常可加到足量。不良反应包括：流感样反应、白细胞减少、血小板减少、肝功能损害 和脱发等。服药期间至少每月复查血常规、肝功能和肾功能1次。
　　2.3 环孢素： 此药是治疗成年全身型MG的二线药物，通常使用后3～6个月起效， 主要用于糖皮质激素或硫唑嘌呤因不良反应不能坚持用药的MG患者，可以显著改善肌 无力症状， 并降低血中AChRAb滴度。其使用方法为：按体质量2～4mg/（kg·d） 口服，可长期服用。主要不良反应包括：肾功能损害、高血压、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常规和肝肾功能1次。
　　2.4 他克莫司（FK506）： 此药是治疗成年全身型MG的二线药物，可试用于临床症状控制不好，特别是RyR抗体阳性的MG患者。其使用方法为：口服3mg/d，有条件时查血药浓度并根据血药浓度调整药物剂量。不良反应包括：恶心、麻木、腹泻、震颤、头痛、血压和血糖升高、血钾升高、血镁降低、肾功能损害等。服药期间至少每月 查血常规、血糖和肝肾功能1次。
　　2.5 环磷酰胺： 用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性 MG 患者及胸腺瘤伴 MG的患者。与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状。其使用方法为：成人静脉滴注400～800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至总量10～20g，个别患者需要服用到30g；儿童应慎用，按体质量3～5mg/（kg·d）（不大于100mg） 分2次口服，好转后减量为按体质量2mg/（kg·d）。不良反应包括：白细胞减少、 脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎和骨髓抑制等。每次注射前均需要复查血常规和肝功能。
　　2.6 其他：抗人CD20单克隆抗体（Rituxim 抗体阳性的MG患者。不良反应包括：发热、寒战、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等。

3 静脉注射用丙种球蛋白： 此疗法主要用于病情急性进展、胸腺手术术前准备的MG患者，可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用，多于使用后5-10d左右起效，作用可持续2个月左右。与血浆置换疗效相同但 不 良反应更小（A级推荐,Ⅰ类证据）。在病情稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量（Ⅰ类证据）。其使用方法为：按体质量400mg/（kg·d），静脉注射5d。不良反应包括：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。

　　1. 暂时性新生儿重症肌无力：系患有MG的母亲体内AChRAb经母婴胎盘垂直传播所致的 新生儿MG，通常新生儿出生后数小时到数天内出现肌无力症状，其临床表现与一般MG相同，但具有自限性。病程中须严密监测呼吸及四肢肌力，如症状严重可酌情使用胆碱酯酶抑制剂，必要时可进行血浆置换治疗等。
　　2.婴幼儿重症肌无力患者：国内婴幼儿期 MG 多为单纯眼肌型，约25% 左右的单纯眼 肌型MG患儿经过适当治疗后可完全治愈。对婴幼儿期MG通常单独使用胆碱酯酶抑制剂即可改善症状，若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素。因考虑对血象及骨髓的抑制作用，通常不主张使用其他免疫抑制药物。儿童期MG患儿经药物治疗疗效不满意时，可酌情考虑行胸腺摘除手术进行治疗。
　　3. 老年重症肌无力：多数患者伴有胸腺瘤，少数伴有胸腺增生。在药物治疗过程中应注意患者是否有骨质疏松、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化及心动过缓等情况。使用糖皮质激素时可能加重糖尿病和高血压；使用丙种球蛋白时可能影响心脑血液循环；使用胆碱酯酶抑制剂时可能导致心动过缓或原有心动过缓加重。
　　4.妊娠期重症肌无力：MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论。怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素较为安全，其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育，应在怀孕前停用 。

[1] 许贤豪．重症肌无力[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2003.24-102.

[2] 涂来慧，蒋建明，吴涛．重症肌无力[M]．上海：第二军医大学出版社，2010.10.

[3] 中国免疫学会神经免疫学分会, 重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志,2012,19（6 ）：401-408.