老年人高钾血症

高钾血症是指血清钾>5.5mmol/L高血钾时体钾总量并不一定增多但细胞内、外钾分布不正常。除非肾脏本身病变老年人肾脏功能并不降低;因此高钾血症较低钾血症少见。

发病原因

　　肾脏疾病仍是老年高钾血症的主要原因如急性少尿性肾衰竭慢性肾病合并饮食摄钾过多活动性胃肠出血或存在低肾素性高醛固酮血症(特别是糖尿病肾病)老年高钾血症亦常由药物所引起主要有保钾利尿剂非类固醇抗炎药血管紧张素转换酶抑制剂和β-肾上腺素能阻滞剂等此外尚可发生于代谢性酸中毒(如糖尿病酮症酸中毒等)和肾上腺功能不全者

　　(二)发病机制

　　高钾血症使神经肌肉细胞发生过度去极化降低细胞膜静息电位降低应激减慢传导缩短动作电位

　直到心律失常前高钾血症常没有症状或者仅为不太明确的软弱和感觉异常心电图的早期改变是T波高尖QTc间期缩短(提示血钾水平>5.5mmol/L)随着血钾进一步升高可出现结性和室性心律失常并伴有QRS波群增宽和PR间期延长最后可发生心室颤动或心室停搏严重高钾血症亦可出现迟缓性肌肉麻痹

　　血清钾水平>5.5mmol/L重复证实并伴有相应的心电图改变者即可诊断否则应排除假性高钾血症：①抽血前止血带扎的时间过长②标本溶血③标本存放时间过长④血小板增多症

　血清钾水平>5.5mmol/L总体钾常过多或正常;若正常细胞内外钾分布不正常

　　心电图检查：血清钾增高达到6mmol/L以上时约有25%的患者可出现心电图的改变血清钾达到8mmol/L时80%患者出现心电图改变血清钾达8～10mmol/L时可出现严重的心律失常甚至心脏停搏高钾血症典型的心电图表现为T波高耸QT间期缩短严重时P波消失QRS波增宽进一步S-T段与T波融合T波增宽与QRS波共同形成双相波浪形最后出现心室纤颤

　老年人只要应用保钾利尿药口服或静脉补钾均需定期监测血钾变化

1.轻度高钾血症(血钾≤6.0mmol/L) ①立即停止应用一切钾盐和含钾的药物;②对于酸中毒者纠正酸中毒以促进钾向细胞内转移;③给予排钾利尿药;④必要时注射生理盐水充实血管内容量以保证肾脏最大的排钾功能

　　2.重度高钾血症(血钾>6.0mmol/L) 特别是有肾功能不全或出现房室传导阻滞和QRS波群增宽者应采取积极的治疗：

　　(1)使用钾对抗药：10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml等量稀释后静脉注射但使用洋地黄制剂者使用钙剂应特别小心

　　(2)促进血钾向细胞内转移：①4%碳酸氢钠100ml快速静脉推注(5min)必要时15min后重复特别是适用于合并酸中毒者;②50%葡萄糖50ml+胰岛素5U快速静脉推注(5min)或10%葡萄糖100ml+胰岛素10U快速静脉滴注;③生理盐水加小量胰岛素静脉滴注适用于糖尿病酮症酸中毒合并高钾者但治疗过程中应特别注意血糖水平和发生低钾;④10%葡萄糖1000ml+4%碳酸氢钠200ml+胰岛素25U静脉滴注前30min滴注300～400ml其余部分在2～3h内滴完适用于血容量较低而排尿功能正常者但心脏功能不全者慎用

　　(3)促进钾排泄：①排钾利尿药的应用促进尿钾的排泄;②聚磺苯乙烯钠(聚苯乙烯磺酸钠)40g分次口服或20%山梨醇200ml口服每4小时1次或50g聚磺苯乙烯钠(聚苯乙烯磺酸钠)和50g山梨醇加入20%葡萄糖溶液200ml中保留灌肠以促进肠道排钾;③血液透析适用于上述治疗无效的严重高钾血症