骨折

骨折是指骨的完整性或连续性中断。常用的分类原则有以下三种：

一、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为：

1. 闭合性骨折：骨折处的皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。

2. 开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的伤口可因直接暴力如刀伤、枪弹伤由外向内等引起，也可因间接暴力致骨折后，尖锐的骨折端由内向外刺破皮肤或粘膜后引起。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。

二、根据骨折的程度和形态分为：

1. 不完全骨折：指骨的完整性和连续性部分中断。按其形态又可分为：

1） 裂缝骨折：骨质发生裂纹，无移位，可见骨折线，多见于颅骨、肩胛骨。

2） 青枝骨折：多见于儿童，骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形不明显，但因儿童骨质柔韧，有时仅表现为骨质劈裂，与青嫩树枝被折断时的情况相似而得名。

2. 完全骨折：指骨的完整性和连续性完全中断。按骨折线的方向和形态又可分为：

1） 横形骨：骨折线与骨干的纵轴接近垂直。

2） 斜形骨折：骨折线与骨干的纵轴呈一定角度，根据角度又可分为长斜形和短斜形骨折。

3） 螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。

4） 粉碎性骨折：骨碎裂成三块及以上。如骨折线呈T形或Y形时又称为T形或Y形骨折。

5） 嵌插骨折：骨折断端相互嵌插，多见于干骺端骨折。即骨干部的皮质骨嵌插入骺端的松质骨内。

6） 压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于跟骨、脊椎骨等松质骨。

7） 凹陷性骨折：骨折部皮质局部深陷，多见于颅骨。

8） 骨骺分离：骨折经过骨骺，骨骺的断端可附有一定数量的骨组织。

三、根据骨折的稳定程度分为：

1. 稳定性骨折：指骨折端不易移位或复位后不易再次移位的骨折。如上述的裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折等。

2．不稳定性骨折：指骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如上述的斜形骨折、粉碎性骨折、螺旋形骨折等。

骨折可由创伤或骨骼疾病引起，骨骼疾病导致的骨折称为病理性骨折。骨折的病因主要包括以下几种。

1） 直接暴力 暴力直接作用于受伤部位发生骨折，骨折和外伤发生在同一水平。常伴有该处的软组织损伤。

2） 间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转或肌肉收缩的作用使骨折发生在暴力作用点以外的部位，骨折和外力作用不在同一部位。如踝关节扭伤后，力的传导作用导致内外踝骨折。

3） 积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接应力作用于肢体某一部位的骨骼导致的骨折，也称为疲劳性骨折。如远距离行走的第2、3跖骨和腓骨干下1/3骨折。骨折常无明显移位。

4） 骨骼疾病 由骨骼疾病（如骨髓炎、骨质疏松、骨肿瘤等）导致骨质破坏、骨强度下降后，受微小外力即可发生的骨折，称为病理性骨折。

大多数骨折一般只引起局部表现，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。

一、全身表现

1． 休克 主要原因是骨折部位的出血，特别是骨盆骨折、股骨干骨折、多发性骨折等，其出血量可高达2000ml以上。剧烈的疼痛或并发内脏损伤亦可引起休克。

2． 发热 一般骨折后体温正常，但有些出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，通常不超过38℃。开放性骨折患者出现高热应考虑感染的可能。

二、局部表现

1． 骨折的一般表现

1） 局部疼痛 骨折处常出现疼痛和明显的压痛，从远处向骨折处挤压或叩击，也可在骨折处引发间接压痛。

2） 肿胀和瘀斑 骨折时由于局部血管破裂出血和软组织损伤后的水肿导致患肢肿胀，严重时可出现张力性水疱。如骨折部位较表浅，血肿血红蛋白分解后可呈现紫色、青色或黄色的皮下瘀斑。

3） 功能障碍 由于骨折部位的疼痛和肿胀使患肢丧失部分或全部的活动能力。

2． 骨折的专有体征

1） 畸形 由于骨折段移位，导致受伤部位失去正常形态，主要表现为短缩、成角、旋转畸形。

2） 反常活动 正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

3） 骨擦音或骨擦感 骨折后骨折段之间相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感，但在查体时不应反复主动去求证，以免增加患者疼痛和局部软组织的损伤。

以上三种专有体征只要出现其中一种，即可确诊为骨折。但未见此三种体征时，也不排除骨折。例如嵌插骨折、裂缝骨折，可不出现上述体征。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。出现畸形时应和关节脱位相鉴别。三种体征只可于检查时加以注意，不可故意使之发生，以免增加病人的痛苦，使稳定骨折发生移位；或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其它软组织。

三、骨折的影像学表现

1． 骨折的X线检查 X线检查对骨折的诊断和治疗都具有重要的价值，因为X线摄片检查能显示理学检查难以发现的损伤，如不完全骨折、体内深部骨折等。即使根据临床表现已经可以确诊的骨折，X线拍片检查也是必需的，通过X线检查可以确定骨折的类型和移位。X线片需摄正、侧位，并包括邻近关节，必要时应拍摄特殊位置部位的X线片，如掌骨和跖骨拍摄正位及斜位片，跟骨应拍摄侧位和轴位，腕舟状骨拍摄正位和蝶位等。有时不易确定损伤情况时，尚需拍摄对侧肢体相应部位的X线片加以对比。值得注意的是，一些轻微的裂缝骨折，急诊X线片无法看到明显的骨折线，如临床症状明显者，应于伤后两周摄片复查，此时可因骨折端的吸收出现明显的骨折线，如腕舟状骨骨折。近年来应用的计算机处理影像技术(computed radiography，CR)使X线片质量进一步提高，图像更清晰。

2． 骨折的CT和MRI检查 虽然大部分骨折通过X线摄片即可明确诊断，但仍有些部位的骨折依靠普通X线片难以确诊。CT检查在复杂骨折或较深部位的骨折，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位等诊断中显出优势，CT三维成像技术可使髋臼复杂骨折通过三维重建技术明确诊断。MRI对比明显、层次分明，对明确脊柱骨折合并脊髓损伤情况、膝关节半月板及韧带损伤，关节软骨损伤等具有独特的优势，是普通X线片及CT无法替代的。因此，在对骨折进行基本的X线检查之外，应根据骨折的部位或伴随损伤综合考虑是否行CT和/或MRI检查。

骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢、安全而迅速地转运，以便获得妥善的治疗。

1． 评估全身情况 首先评估患者全身情况，有无休克和颅脑、胸、腹等重要脏器损伤。如处于休克状态，应立即开放静脉通道输液，必要时输血，以抗休克、救治危及生命的重要脏器损伤为首要任务。同时应注意保温，尽量减少搬动。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持患者呼吸道通畅。

2． 伤口处理 开放性骨折多有伤口出血，大部分可以用通过加压包扎达到止血目的。如有大血管破裂，出血难以用加压包扎止血时，可采用止血带止血。首选充气止血带，比较安全，操作过程中必须记录所用压力和开始时间。一般上肢1小时左右，下肢1.5小时左右即应松放，如还需止血，应压迫伤口放松止血带10分钟左右后再行充气以防患肢远端发生缺血坏死。创口应用无菌敷料覆盖，如无条件，用尽量清洁的布类包扎以减少再污染。若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进创口深处，可待清创术后，再行复位。

3． 骨折固定 妥善固定是骨折急救处理时的重要措施。骨折急救固定的目的是：①减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；②避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的副损伤；③便于转运。凡是怀疑有骨折的患者都应按骨折处理。固定可用特制的夹板，如无条件，可就地取材用木板、木棍、树枝等。或者上肢骨折可将患肢固定于胸部，下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。骨折有明显畸形者，可适当牵引患肢复位后再行固定，但应避免因盲目复位而导致继发神经损伤。

4． 迅速转运 患者经初步处理后，应尽快转运至就近有条件和能力治疗的医院进一步处理。

一、治疗原则

目前国际上常采用的骨折治疗原则是AO组织的骨折治疗原则：

1）通过骨折复位及固定重建解剖关系。复位是固定和功能锻炼的基础，骨折后应力求及时和正确的复位。固定是通过各种方式维持复位后的位置，防止其再移位，为骨折愈合创造条件；

2）按照骨折的“个性”及损伤的需要，使用固定或夹板重建稳定性；

3）使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供；

4）全身及患部的早期和安全的活动训练。是在保持骨折正确复位的基础上，尽快地进行其受损肢体的合理活动以恢复肢体的功能。

二、骨折的固定方法

主要有外固定和内固定两大类。

1． 外固定：主要用于骨折手法复位后的维持复位，如切开复位后内固定不够坚强时也可辅以外固定。常用的外固定方法有石膏绷带、小夹板、牵引、外固定器和支具固定等。

2． 内固定：是指通过金属或可降解材料的内固定器材，将切开复位的骨折固定在适当位置的固定方法。临床上，根据骨折固定的实际需要，可选用不同种类的内固定器材，常用的包括各种接骨钢板、螺丝钉、髓内针、骨圆针(斯氏针、克氏针等)、不锈钢丝、可降解材料制品等。内固定的主要目的是使患肢功能尽可能快地得到完全恢复。内固定不能永久性代替折断的骨骼，而只能作为临时的支撑。目前，国际公认的生物学内固定（BO）原则是：

1） 远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；

2） 不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必须复位的较大的骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部；

3） 使用低弹性模量、生物相容性好的内固定器材；

4） 减少内固定物与骨之间的接触面积；

5） 尽可能减少手术暴露时间。

三、功能锻炼

功能锻炼是骨折治疗的重要组成部分，是促进骨折愈合防止并发症和尽早恢复患肢功能的重要条件。在医务人员的指导下，充分发挥病人的积极性，遵循动静结合、整体和局部结合、主动和被动结合、阶段性和持续性结合的原则，尽早进行功能锻炼及其康复治疗。

1． 骨折早期一般是指伤后1至2周内。由于患肢肿胀、疼痛，且骨折容易再移位，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。其主要形式是患肢肌肉作舒缩活动，骨折部上下关节暂不活动，而身体其它各关节均应进行功能锻炼。

2． 骨折中期一般指骨折2周以后，肿胀基本消退，局部疼痛缓解的一段时间。由于骨折端已纤维连接，日趋稳定，在医护人员的帮助下或借助于功能康复器逐步活动骨折处的上下关节。动作要缓慢轻柔，逐渐增加活动次数、运动幅度和力量。

3． 骨折后期骨折已达临床愈合标准，内外固定已拆除。功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动，消除肢体肿胀和关节僵硬，并辅以各种物理和药物治疗，尽快恢复各关节正常活动范围和肌力。

四、辅助治疗

骨折患者在进行功能锻炼的同时，配合实施一些辅助治疗对促进骨折的愈合是有一定帮助的。常见的辅助治疗有：

1．物理疗法 常用的有电、热、磁、光、波、水等为主要原理的仪器，对促进骨折愈合有一定疗效。

2．中医治疗 中医治疗是祖国传统医学，以中药、推拿、按摩、针灸为主要手段，通过舒筋活络，改善局部血液循环，促进骨折愈合。

3．药物治疗 常用于消炎、止痛、消肿的目的。

4． 营养治疗 通过调节饮食，补充有利于骨折愈合的营养成分，也有促进骨折愈合的作用。

病人受暴力打击后，除发生骨折外，还可能有各种全身或局部的并发症。有些并发症可直接危及病人生命，必须紧急处理。有的需要与骨折治疗同时处理，有的则需在骨折愈合后处理。因此，对骨折病人必须作周密的全身检查，及早发现并正确处理各种并发症。

一、早期并发症及合并伤

1． 休克 多属于创伤性休克，是严重创伤、骨折引起的大出血或重要器官损伤所致。

2． 感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。细菌感染后一般18~24小时即可观察到其生长繁殖，也有生长缓慢的细菌数日或数周后才生长繁殖。细菌繁殖速度也与损伤程度、局部组织生机和环境温度等因素相关。

3． 重要内脏器官损伤

1) 肺损伤：肋骨骨折时，尖锐的骨折端可刺破胸膜、肋问血管及肺组织，引起闭合性、开放性或张力性气胸、血胸或血气胸。

2) 肝、脾破裂：下胸壁或上腹部受到强大暴力损伤时，除可造成肋骨骨折外，还可能发生肝或脾破裂。

3) 膀胱、尿道损伤：骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱。如有尿液外渗则可引起下腹、会阴部疼痛、肿胀。暴力作用于脊肋角部位，虽不致造成骨折，但却足以造成肾脏挫伤，发生镜下血尿，往往容易漏诊，需引起注意。

4) 直肠损伤：骶尾骨骨折可能刺破直肠，而致下腹部疼痛，肛门指检时可有血染指套。

4． 重要血管损伤 伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉，股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉，胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。

5． 神经损伤

1) 脊髓损伤：多发生在颈段和胸、腰段脊柱骨折、脱位时，造成脊髓损伤，可以出现损伤平面以下的运动感觉及自主神经功能障碍或丧失。

2) 周围神经损伤：较多见的有上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨头、颈骨折时，腓总神经常同时受累。髋臼后缘骨折合并股骨头后脱位时可能伤及坐骨神经。

6． 脂肪栓塞综合征

7． 骨筋膜室综合征

二、骨折中晚期并发症

主要包括：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩(即损伤所致关节附 近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良) 、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。