小儿丙酸血症

（一）发病原因

本病为常染色体隐性遗传，病因为丙酰氨基辅酶A羧化酶遗传性缺陷或生物素辅酶代谢障碍，导致丙酸不能转化为D-甲基丙二酸而在血中蓄积所致。

（二）发病机制

本症为支链氨基酸分解代谢异常，患者虽有显著高甘氨酸血症，但甘氨酸生成和利用均无明显异常，病人血浆缬氨酸，异亮氨酸和亮氨酸水平增高，而酮症酸中毒发作均继发于进食支链氨基酸饮食后，丙酸血症婴儿血清丙酸浓度可高达40mg/dl（5.4mmol/L），超过正常婴儿100倍以上，患者尿中丙酸及其衍生物亦显著增高，包括甲基枸橼酸，丙酰甘氨酸，β-羟基丙酸和α-甲基巴豆酸，其他与丙酸代谢通路无关的异常有高甘氨酸血症，高甘氨酸尿症和高氨血症，患者细胞提取物中丙酰辅酶A羧化酶活性明显降低，为正常的1%～5%，羧化酶分子有α和β两个亚单位，由pccA和pccBC两种突变造成酶缺陷，分别影响两个亚单位，但β亚单位常有部分残留。

多种羧化酶缺乏症为生物素代谢缺陷以往称为生物素有效型丙酸血症，尿中可测出丙酰辅酶A缺乏和β-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏的共同产物。

丙酸血症发病大多较早，以高蛋白饮食后反复发作的酮症酸中毒，发育迟缓，EEG异常和骨质疏松症为特征，在新生儿期出现严重酸中毒，表现为拒食，呕吐，嗜睡和肌张力低下，脱水，惊厥，肝大亦较常见，部分病例发病较晚，表现为急性脑病，或发作性酮症酸中毒，虽有严重酸中毒但对碱替代治疗反应缓慢，可有一过性中性白细胞减少和血小板减少症，本病神经系统症状以发育迟缓，惊厥，脑萎缩和EEG异常为主要特征，其他包括肌张力异常，严重舞蹈症和锥体系症状，尤多见于存活较长的病人，晚发者可以舞蹈症和痴呆为首发症状。

出现严重酸中毒，脱水，惊厥，肝大，急性脑病，发育迟缓，严重舞蹈症和锥体系症状，痴呆，继发感染等。

1.血、尿、羊水检查

测定血或尿中丙酸及代谢产物浓度，及白细胞或成纤维细胞中丙酰辅酶A羧化酶活性。由于丙酸积聚亦可见于甲基丙二酸代谢缺陷患儿，故酶活性测定为必须。通过测定培养羊水细胞或绒毛膜绒毛组织酶活性，或羊水中甲基枸橼酸水平可进行产前诊断。培养成纤维细胞中丙酰辅酶A羧化酶缺乏或几乎完全缺乏。

2.其他

脑电图、脑CT检查，可见异常脑波、脑萎缩，腹部B超可见肝脏肿大。X线检查可见骨质疏松。

诊断

新生儿期出现酮症或酸中毒均应考虑到丙酸羧化缺陷，诊断需测定血或尿中丙酸及其代谢产物浓度，以及白细胞或成纤维细胞中丙酰辅酶A羧化酶活性，酶活性测定才能最终确诊，对高危新生儿测定脐血中酶活性可诊断。

鉴别诊断

与其他分支氨基酸代谢缺陷性疾病相鉴别，须借助实验室检查确诊。

1.低蛋白（0.5～1.5g/kg.d）或低丙酸前体饮食为目前最佳治疗，可减少酮症酸中毒发作次数。由于空腹会增加丙酸代谢物排泄，故应增加喂养次数。

2.酮症酸中毒发作时应立即停止所有含蛋白饮食，并给予静滴含10%～15%葡萄糖的电解质溶液，积极纠正酸中毒。

3.急性发作尤伴有高氨血症者可考虑腹膜透析。生物素为丙酰辅酶A羧化酶辅酶，但治疗本病无效。治疗多种羧化酶缺乏症有效，对生物素反应敏感，作用迅速而持久。

4.L-肉碱口服有一定临床效果。肠道细菌产生一定量的丙酸，口服抗生素有可能降低血清和组织中丙酸浓度。

1.遗传性代谢性疾病产前诊断是防止遗传病发生的有效措施之一，通过测定培养羊水细胞或绒毛膜绒毛组织酶活性，或羊水中甲基枸橼酸水平可进行产前诊断。

2.保持室内环境卫生，空气流通，预防感染。