唇皱褶增多畸形

(一)发病原因

本病为性连锁显性遗传疾病，致病基因定位于X染色体长臂中段Xq21至Xq24。因此，半合子男性病情重，而杂合子女性病情表现多样，多数轻度异常(如仅有角膜环生状混浊)，甚至无症状，少数重如男性。该基因突变导致alpha;-半乳糖苷酶A(一种溶酶体水解酶)缺乏，使终端alpha;-半乳糖残基不能从中性糖鞘脂(neutralglycosphingolipid)分子上解离，而使如此的中性糖鞘脂，主要为酰基鞘氨醇三己糖苷(ceramidetrihexoside)，也有较少的酰基鞘氨醇三己糖苷沉积至体内各器官致病。临床发现B型或AB血型的Fabry病患者常发病早、病情重，这是因为这两种血型人群还具有另外两个糖鞘脂――B和B1糖鞘脂，当alpha;-半乳糖苷酶A缺乏时，它们亦不能解离掉分子终端的alpha;-半乳糖残基，该B及B1糖鞘脂也一同沉积至器官组织。由于B或AB血型患者比O或A血型患者有更多的糖鞘脂沉积，故病情重。

(二)发病机制

1967年Brady等阐明了该病的生物化学缺陷。他们认为溶酶体酶酰基鞘氨醇己三糖苷酶活性缺陷导致了神经氨醇分解代谢减低，从而导致细胞内神经氨醇半乳糖苷酰基鞘氨醇的沉积。上述细胞内沉积物a末端连接一个半乳糖苷残基。由于人们对这一特异酶缺陷的认识，现在可以准确地诊断半合子的男性，并可以辨认杂合子女性携带者以及在宫内受到影响的胎儿。

现已明确，血管角质瘤综合征是一种X连锁遗传的疾病，缺陷基因位于X染色体长臂上。半合子中该基因的外显率很高，酶缺陷的临床表现既有家族内也有家族间变异。alpha;-半乳糖苷酶的整个基因组序列都已被破译，而且可以得到足够长度的cD-NA。不同家族分子排列不同，存在着外显子突变、基因重排和碱基对缺失。受影响的半合子男性表现出多系统临床表现，杂合子的女性则有着不同的临床表现，也可无症状，但可找到脂质贮积的证据。

1.肾脏表现

肾脏受累主要表现为高血压、血尿、蛋白尿和脂肪尿，50%患者出现水肿。肾小管功能不全如浓缩稀释、酸化功能等障碍是本病的早期表现。随病情进展，30%患者在20～40岁最后进入终末期出现肾衰竭，此时肾脏体积变小。如肾血管病变比肾小球病变严重可并发肾梗死。肾脏病变是法布里病发病和死亡的首要原因。心血管病和脑血管病也是本病常见表现。肾脏病变最常表现为20～30岁间出现的隐匿轻微蛋白尿(0.5～2.0g/24h)。30～50岁常发展至尿毒症伴高血压，也有患者早在10～20岁发展至终末期肾脏病。

一般肾病范围的蛋白尿不常见。无蛋白尿的患者在偏振光显微镜下可见尿中马耳他十字或在亮区显微镜下发现卵圆形的脂质体，提示存在脂质贮积病的可能。如在尿中发现髓磷脂体可确诊法布里病。杂合子(女性)和半合子(男性)患者尿中神经鞘脂的含量比正常人多20～80倍。患者可有轻微的镜下血尿。由于该疾病以X连锁的隐性方式传递，半合子肾功能衰竭很常见。而杂合子也可发展至终末期肾脏病。

2.系统的表现

(1)皮肤血管角质瘤：是本病特征性损害，发病率约90%，平均发病年龄17岁。以阴囊部角化血管瘤最为明显，常伴有面部毛细血管扩张，在皮肤超表层呈簇或葡萄状的点状的鲜红、紫红或红黑色的静脉血管扩张区，有出血倾向，压之不褪色，较大皮疹可有过度角化。系皮肤血管的内皮细胞与平滑肌因鞘糖脂的沉积而弱化后扩张而来。出生时仅可见，以后可扩展成4mm，可高出表面，分布于脐膝之间的所谓坐浴区(躯干下部、臂、股、髋部及会阴处)，常两侧对称。随年龄增长，角质瘤的数量与面积也增多增大。

(2)自主神经系统功能失常：神经系统表现常是本病最早出现的症状，发病年龄在10岁，最初表现可发生在年仅5岁的小儿，可先于血管角质瘤多年前出现，故儿科医师对此现象的认识十分必要。

血管角质瘤综合征神经系统受损的表现，主要是发作性痉挛掌痛(Fabrys危象)与四肢蚁爬感。Fabrys病患者痉挛掌痛与四肢蚁爬感典型表现是在冷热、运动、劳动后，手掌和足底间歇发作性刺痛、烧灼痛，向四肢近端放射，严重的周期性发作持续数分钟到数周。呈周期性发作疼痛者为77%，慢性病程者为89%，终身持续者为90%。也可表现为雷诺征、腹痛。随年龄增长疼痛发作次数减少、程度减轻。诱发因素有发热、天气变暖、运动、紧张、饮酒。疼痛程度剧烈时，常伴有疲乏无力、发热、出汗与血沉增快而误为风湿。查体无神经系统体征。

此外，尚有37%患者有中枢神经系统损害症状，发病年龄一般大于26岁，表现为脑卒中(占24%)，痴呆、被动和压抑社会交往活动障碍等人格改变(占18%)。脑脊液检查正常，脑部磁共振成像(MRI)检查可早期发现白质和灰质小的病灶。

自主神经功能受损可以出现少汗或无汗、缩瞳、泪液与涎液减少、阳萎与直立性低血压等，出现胃肠道症状者约有69%，表现为餐后发作性腹痛、腹泻、恶心呕吐，脂肪不能耐受等，多数患者明显消瘦。

(3)眼部病变：眼部体征是Fabrys病具有特征性变化之一。角膜混浊可见于所有的杂合子和大多数的半合子。患者可表现有晶状体前部和后部的异常，出现白内障及视网膜血管迂曲、扩张，角膜混浊、角膜漩涡状沉积物，尽管这不影响视力或视力轻度减退，特别是女性患者70%～80%可以仅表现出该病的眼部体征，当眼科医师发现患者角膜变性或者晶状体的改变时，应该想到Fabrys病，并建议患者去做基因检查，以便发现该患者的其他家庭成员是否也患有此病。因此，眼科医师在Fabrys病的诊断中应起着非常重要的作用。

(4)心脏损害：心脏受损常常是Fabrys病患者的死因之一。主要表现为传导障碍，心肌病，冠状动脉功能不全或冠状动脉阻塞导致心肌梗死，高血压(肾脏缺血导致肾素分泌增加)，瓣膜与升主动脉退行性病变(二尖瓣脱垂多见)。一般来讲，Fabrys病患者溶酶体酶alpha;-半乳糖苷酶A酶活性仅有正常人的1%～17%，如果残余酶活性高，患者可以无症状或仅出现心脏的病变。当引起缺血性心脏病时患者可出现心绞痛、心肌梗死和充血性心力衰竭而死亡。

(5)其他系统器官：血管角质瘤综合征患者除以上临床表现外，还可以见到进行性感觉神经性听力丧失(78%);面部出现水肿，嘴唇增厚，唇皱褶增多畸形(56%);此外，部分患者可出现溶血性贫血、淋巴结病、肝脾肿大、骨无菌性坏死、肌病、肺功能减退、免疫功能低下，血小板聚集增强而易发生血栓与栓塞。

本病虽有许多特征性表现，但临床误诊10年以上者并不少见。一般来讲，Fabrys病患者的发病年龄在儿童晚期或青少年早期，男性发病，女性为携带者或轻症患者，B型和AB型血型者发病早且较严重。患者平均存活年龄为50岁，女性基因携带者的生存年龄较长，约70岁。死因主要是肾衰或心脑血管并发症。

由于法布里病患者神经酰胺三己糖苷的正常分解代谢所需的溶酶体酶alpha;-半乳糖苷酶A功能缺乏或活力降低，糖鞘脂代谢存在障碍，致使脂质分解代谢过程中神经鞘脂类，主要为脑胺三已糖苷(ceramidetrihexoside，CTH)在全身各种组织中广泛沉积，如血管内皮与平滑肌的细胞内、中枢神经系统神经元、周围神经系统神经节、皮肤、眼、胃肠道、心脏、肾脏等，因此临床症状表现为多系统损害，有时以某一系统症状为主。通常依据临床表现、特征性体征以及阳性家族史，活检组织以及培养的皮肤成纤维细胞内alpha;-半乳糖苷酶活性低下等明确诊断并不困难。

如果临床表现提示为alpha;-半乳糖苷酶A缺陷，通过测定从外周血分离出来的白细胞中该酶的浓度可助诊断。半合子患者几乎无酶的活性。如果该酶活性达正常人6%～20%，则可无临床症状。在杂合子，该酶活性水平介于正常人和半合子之间。测定白细胞中alpha;-半乳糖苷酶A活性不是辨别携带者的敏感方法，辨别携带者最好是测定尿中酰基鞘氨醇双半乳糖化物和三羟化物浓度。测定培养的羊膜细胞alpha;-半乳糖苷酶A水平可进行产前诊断。

只有很少的贮积疾病有与法布里病一样的肾脏病变和贮积物的分布。肾小球小管上皮细胞空泡形成无特异性，但包涵体超微结构特点有诊断意义。在考虑为本病且有症状的男性患者，如包涵体分布广泛且受累细胞中包涵体数目众多，尤其是在肾小球的上皮细胞中，应考虑本病诊断。尿沉渣发现含有典型包涵体和游离髓磷脂体的完整细胞，对诊断有重要价值。

在疾病的早期或症状不典型时，应与以下疾病相鉴别：

1.风湿病：风湿热临床较为常见，一般有先期的链球菌感染史，抗O增高、皮下结节、关节炎及舞蹈病等症状体征，抗风湿治疗有效。

2.药物性眼损害：药物性眼损害有明确的服药史，如氯喹可引起与Fabrys病相似的角膜混浊现象。

3.心脑血管性疾病：年轻人出现严重的痛性神经病变或有抽风、偏瘫、人格与行为改变，伴进行性肾、心血管和脑血管的功能障碍，应想到本病，MRI可早期发现脑损害。

此外，注意与其他原因引起的肾小球肾炎和肾小管功能障碍的疾病相鉴别。

1.肾脏表现：肾脏受累主要表现为高血压、血尿、蛋白尿和脂肪尿，50%患者出现水肿。肾小管功能不全如浓缩稀释、酸化功能等障碍是本病的早期表现。随病情进展，30%患者在20～40岁最后进入终末期出现肾衰竭，此时肾脏体积变小。如肾血管病变比肾小球病变严重可并发肾梗死。肾脏病变是法布里病发病和死亡的首要原因。心血管病和脑血管病也是本病常见表现。肾脏病变最常表现为20～30岁间出现的隐匿轻微蛋白尿(0.5～2.0g/24h)。30～50岁常发展至尿毒症伴高血压，也有患者早在10～20岁发展至终末期肾脏病。

一般肾病范围的蛋白尿不常见。无蛋白尿的患者在偏振光显微镜下可见尿中马耳他十字或在亮区显微镜下发现卵圆形的脂质体，提示存在脂质贮积病的可能。如在尿中发现髓磷脂体可确诊法布里病。杂合子(女性)和半合子(男性)患者尿中神经鞘脂的含量比正常人多20～80倍。患者可有轻微的镜下血尿。由于该疾病以X连锁的隐性方式传递，半合子肾功能衰竭很常见。而杂合子也可发展至终末期肾脏病。

2.系统的表现

(1)皮肤血管角质瘤：是本病特征性损害，发病率约90%，平均发病年龄17岁。以阴囊部角化血管瘤最为明显，常伴有面部毛细血管扩张，在皮肤超表层呈簇或葡萄状的点状的鲜红、紫红或红黑色的静脉血管扩张区，有出血倾向，压之不褪色，较大皮疹可有过度角化。系皮肤血管的内皮细胞与平滑肌因鞘糖脂的沉积而弱化后扩张而来。出生时仅可见，以后可扩展成4mm，可高出表面，分布于脐膝之间的所谓坐浴区(躯干下部、臂、股、髋部及会阴处)，常两侧对称。随年龄增长，角质瘤的数量与面积也增多增大。

(2)自主神经系统功能失常：神经系统表现常是本病最早出现的症状，发病年龄在10岁，最初表现可发生在年仅5岁的小儿，可先于血管角质瘤多年前出现，故儿科医师对此现象的认识十分必要。

血管角质瘤综合征神经系统受损的表现，主要是发作性痉挛掌痛(Fabrys危象)与四肢蚁爬感。Fabrys病患者痉挛掌痛与四肢蚁爬感典型表现是在冷热、运动、劳动后，手掌和足底间歇发作性刺痛、烧灼痛，向四肢近端放射，严重的周期性发作持续数分钟到数周。呈周期性发作疼痛者为77%，慢性病程者为89%，终身持续者为90%。也可表现为雷诺征、腹痛。随年龄增长疼痛发作次数减少、程度减轻。诱发因素有发热、天气变暖、运动、紧张、饮酒。疼痛程度剧烈时，常伴有疲乏无力、发热、出汗与血沉增快而误为风湿。查体无神经系统体征。

此外，尚有37%患者有中枢神经系统损害症状，发病年龄一般大于26岁，表现为脑卒中(占24%)，痴呆、被动和压抑社会交往活动障碍等人格改变(占18%)。脑脊液检查正常，脑部磁共振成像(MRI)检查可早期发现白质和灰质小的病灶。

自主神经功能受损可以出现少汗或无汗、缩瞳、泪液与涎液减少、阳萎与直立性低血压等，出现胃肠道症状者约有69%，表现为餐后发作性腹痛、腹泻、恶心呕吐，脂肪不能耐受等，多数患者明显消瘦。

(3)眼部病变：眼部体征是Fabrys病具有特征性变化之一。角膜混浊可见于所有的杂合子和大多数的半合子。患者可表现有晶状体前部和后部的异常，出现白内障及视网膜血管迂曲、扩张，角膜混浊、角膜漩涡状沉积物，尽管这不影响视力或视力轻度减退，特别是女性患者70%～80%可以仅表现出该病的眼部体征，当眼科医师发现患者角膜变性或者晶状体的改变时，应该想到Fabrys病，并建议患者去做基因检查，以便发现该患者的其他家庭成员是否也患有此病。因此，眼科医师在Fabrys病的诊断中应起着非常重要的作用。

(4)心脏损害：心脏受损常常是Fabrys病患者的死因之一。主要表现为传导障碍，心肌病，冠状动脉功能不全或冠状动脉阻塞导致心肌梗死，高血压(肾脏缺血导致肾素分泌增加)，瓣膜与升主动脉退行性病变(二尖瓣脱垂多见)。一般来讲，Fabrys病患者溶酶体酶alpha;-半乳糖苷酶A酶活性仅有正常人的1%～17%，如果残余酶活性高，患者可以无症状或仅出现心脏的病变。当引起缺血性心脏病时患者可出现心绞痛、心肌梗死和充血性心力衰竭而死亡。

(5)其他系统器官：血管角质瘤综合征患者除以上临床表现外，还可以见到进行性感觉神经性听力丧失(78%);面部出现水肿，嘴唇增厚，唇皱褶增多畸形(56%);此外，部分患者可出现溶血性贫血、淋巴结病、肝脾肿大、骨无菌性坏死、肌病、肺功能减退、免疫功能低下，血小板聚集增强而易发生血栓与栓塞。

本病虽有许多特征性表现，但临床误诊10年以上者并不少见。一般来讲，Fabrys病患者的发病年龄在儿童晚期或青少年早期，男性发病，女性为携带者或轻症患者，B型和AB型血型者发病早且较严重。患者平均存活年龄为50岁，女性基因携带者的生存年龄较长，约70岁。死因主要是肾衰或心脑血管并发症。

由于法布里病患者神经酰胺三己糖苷的正常分解代谢所需的溶酶体酶alpha;-半乳糖苷酶A功能缺乏或活力降低，糖鞘脂代谢存在障碍，致使脂质分解代谢过程中神经鞘脂类，主要为脑胺三已糖苷(ceramidetrihexoside，CTH)在全身各种组织中广泛沉积，如血管内皮与平滑肌的细胞内、中枢神经系统神经元、周围神经系统神经节、皮肤、眼、胃肠道、心脏、肾脏等，因此临床症状表现为多系统损害，有时以某一系统症状为主。通常依据临床表现、特征性体征以及阳性家族史，活检组织以及培养的皮肤成纤维细胞内alpha;-半乳糖苷酶活性低下等明确诊断并不困难。

如果临床表现提示为alpha;-半乳糖苷酶A缺陷，通过测定从外周血分离出来的白细胞中该酶的浓度可助诊断。半合子患者几乎无酶的活性。如果该酶活性达正常人6%～20%，则可无临床症状。在杂合子，该酶活性水平介于正常人和半合子之间。测定白细胞中alpha;-半乳糖苷酶A活性不是辨别携带者的敏感方法，辨别携带者最好是测定尿中酰基鞘氨醇双半乳糖化物和三羟化物浓度。测定培养的羊膜细胞alpha;-半乳糖苷酶A水平可进行产前诊断。

只有很少的贮积疾病有与法布里病一样的肾脏病变和贮积物的分布。肾小球小管上皮细胞空泡形成无特异性，但包涵体超微结构特点有诊断意义。在考虑为本病且有症状的男性患者，如包涵体分布广泛且受累细胞中包涵体数目众多，尤其是在肾小球的上皮细胞中，应考虑本病诊断。尿沉渣发现含有典型包涵体和游离髓磷脂体的完整细胞，对诊断有重要价值。

本病目前无有效预防措施，积极对症治疗可有效控制病情进展，并预防早期发生肾衰竭。