声门以上的损伤

(一)发病原因

导致颈部开放性损伤的因素，多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤(自伤和他伤)，战时多为火器所伤(弹伤和弹片伤等)。

(二)发病机制

颈部切割伤好发于甲环区，穿入伤则以颈侧为最多。颈部损伤按解剖部位可分为3个区：Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨;Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间;Ⅲ区为下颌角至颅底。

损伤部位不同，病理改变亦有区别，常见病理改变有：

1.喉气管、咽食管连续性中断：连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短，声门闭合异常。喉气管、咽食管软组织水肿，或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞。

2.胸膜顶破裂：若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞，则空气将进入胸膜腔，影响肺的呼吸运动。进入气体不多，呼吸运动部分受限，呼吸困难不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状，吸气时空气易进入胸膜腔，呼气时空气不能逸出，则胸膜腔内压力逐渐增高，形成张力性气胸，压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位。此时气体交换严重障碍。发生大量出血时，还会导致血胸。

3.颈椎脱位和脊神经损伤。

1.喉气管损伤：颈前中线或靠近中线的开放性损伤，都有损伤喉气管的可能性。

(1)逸气、失声：损伤时伤口有气泡逸出，或有声嘶或失声的表现。若喉软骨骨折移位，则喉正常轮廓不清，喉前后径变短，可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠，声带移向外侧，声门闭合不全或完全不能闭合，致大量空气漏失，失去声门下足够气压，此时只能发出气息性语音。

(2)吞咽困难、转头受限：杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象，有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉吞咽疼痛，吞咽困难，咳嗽无力，不能转动头部。

(3)呼吸困难：因吸入血液、唾液、呕吐物和破碎组织片等，或因异物阻塞，喉、气管软骨骨折移位，喉水肿，喉黏膜下血肿等，均可出现呼吸困难，有时为进行性。

(4)皮下气肿和纵隔气肿：颈部肿胀，可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。向上可至发际，向下可至胸壁、腹壁，甚至整个躯干，直至上、下肢。颈部组织间隙内的气体，可扩展至纵隔，形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔静脉血液的回流，影响血液循环，继而发生呼吸困难。

扪诊颈部无捻发音，叩诊胸骨前实音消失;胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

(5)心脏压塞：纵隔内空气亦可进入心包腔，引起心脏压塞。此时患者静脉压升高，心音变弱，血压下降，脉搏变慢，心脏亦变大。纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡，应及早发现，及时抽气或引流前上纵隔，并请胸外科急会诊，作出恰当处理，以挽救患者生命。

(6)体检：

①喉气管软骨骨折移位的早期，可见喉软骨变平或一侧塌陷，喉的正常标志消失;扪诊时甲状软骨上切迹和喉结消失;有时可扪到折断软骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情况。

②皮下气肿时颈部肿胀，可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者，应警惕有无纵隔气肿的发生。

③判断喉气管伤情。如系切割伤，应从敞开的伤口，了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。

气管有时可完全断离，向上下退缩。气管向下收缩，则呈现重度呼吸困难与发绀。喉气管损伤者，吞咽时出现呛咳，可能为食物坠入呼吸道，或为气管食管瘘所引起的。

2.咽食管损伤：

(1)呕血、吞咽困难：咽食管破裂时可有吐血、呕血、吞咽疼痛和吞咽困难。

(2)漏物、漏气：吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。

(3)感染：咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。

(4)体检：明确咽食管损伤情况。视诊不能明确咽食管有无破裂时，可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤口，令患者大口吞气。颈部伤口中有气泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亚甲蓝稀液，使患者吞下，如发现颈部伤口有染料颜色，即表示有咽食管破口。行纤维食管镜检查可直接观察咽食管损伤情况。

在切割伤中，易发现破口，有时食管完全被切断，向上下退缩可在切口深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口，有时易被忽视，甚至需作颈部切开探查术，才能发现。

3.血管损伤。

4.胸导管损伤：胸导管起于第2腰椎体前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇合而成，向上穿膈入胸腔，在奇静脉和胸主动脉之间沿脊柱前面上行，渐向左斜到左颈根部，汇入左静脉角。因此胸导管在第5胸椎以上破裂时，发生左侧乳糜胸，第5胸椎以下破裂时，则出现右侧乳糜胸。

左颈根部损伤时，易合并胸导管损伤。此时伤口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺时抽出乳糜液才确诊，或在颈部切开探查术时才发现有胸导管损伤。胸导管损伤的乳糜液逸出量，在24h内可达l～3L之多，含高脂肪和高蛋白质，以致常引起患者严重脱水和营养不良。胸膜腔内大量积蓄乳糜液，可以导致严重的呼吸困难。

5.甲状腺损伤：在切割伤患者中，易于查出。腺体可能被切破，也可能被切去一部分;但穿入伤常在颈部切开探查时，才能发现此类损伤。甲状腺血管丰富，受伤后失血较多，且容易形成血肿，甚至引起窒息。

6.唾液腺损伤：可伤及下颌下腺或腮腺。伤口内有唾液，但无泡沫。

7.胸膜顶损伤：主要表现为呼吸道通畅，但存在呼吸困难。检查即可发现气胸或血气胸。肺呼吸运动部分受限，呼吸困难可不明显，只需密切观察，暂不作特殊处理。如进入胸膜腔的空气甚多，呼吸困难很明显，应即抽出胸膜腔内的空气或血液。形成张力性气胸伴纵隔移位时，患者呼吸极度困难，发绀脉微，情况十分危急，须立即抽气抽血，随后作封闭式胸腔引流，以挽救患者生命。

8.颈椎损伤：轻者可无症状，或诉轻微颈痛，头颈保持固定位置，运动受障碍，颈椎可能有压痛、叩痛或畸形。颈椎损伤较重者，可出现高位截瘫(四肢瘫痪)，或在损伤以下脊神经分布区有感觉障碍。

对疑有颈椎损伤的患者，要谨慎搬动。搬运时应固定头位，不可过度仰头，以免增加脊髓的损伤，致突然发生高位截瘫或死亡。

9.舌骨或锁骨骨折：有局部肿胀、淤血或畸形等，扪之有压痛，有骨摩擦或骨折重叠现象。吞咽时剧烈疼痛，伸舌时疼痛加重，是舌骨骨折的特征。

声门以上的损伤的鉴别诊断：

气管隆突以上的损伤：中度吸入性损伤指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤。

彻底清除气道内异物和脱落的坏死粘膜组织，引流通畅，是防治感染的基本措施，其次是严格的无菌操作技术和消毒隔离，严格控制创面-肺-创面细菌交叉感染;定期作气道分泌物涂片和培养，选用敏感抗生素。另外，应加强全身支持疗法，以提高机体免疫功能，对防治感染有重要意义。