心脏骤停

（一）心脏疾病

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌炎、原发性扩张型心肌病、克山病、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄及法洛四联症、、急性心脏填塞症、心房黏液瘤、球瓣样血栓、二尖瓣脱垂、特发性QT间期延长综合征伴有/无先天性耳聋、心室预激综合征并发心房纤颤、梅毒性心脏病伴主动脉瓣关闭不全、原发性肺动脉高压症（Ayerza病）。

（二）大血管病变

肺动脉栓塞、主动脉瘤破裂、主动脉夹层瘤、冠状动脉瘤或动静脉瘘破裂、颅内出血（高血压脑出血、颅内动脉瘤或脑动静脉畸形破裂引起蛛网膜下腔岀血）、第三脑室胶样囊肿、宫外孕破裂、自发性脾破裂引起内出血、消化道大出血如食管静脉曲张破裂、溃疡病出血等。

（三）吸道疾病

1、呼吸道吸入异物、喉头痉挛等。

2、哮喘持续状态。

3、急性呼吸麻痹，多发性神经根炎，脊髓灰白质炎等。

（四）电解质和酸碱平衡紊乱

低血钾、高血钾、低血镁、高血钙、低血钙、严重酸中毒等。

（五）药物过敏、中毒

1、抗心律失常药物中毒

洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普萘洛尔、维拉帕米等。

2、抗寄生虫药物中毒

酒石酸锑钾、吐根素、氯化奎宁、灭虫宁等。

3、中药中毒

一支蒿、乌头类药物。

4、对青、链霉素及血清制剂的过敏。

（六）麻醉与手术意外

1、麻醉管理不善，呼吸道分泌过多。

2、硬膜外麻醉药物误入蛛网膜下腔。

3、全麻剂量过大、肌肉松弛剂使用不当局麻意外、低温麻醉时温度过低等。

4、心脏、腹部手术操作。

（七）诊断性操作或治疗引起的意外

气管插管、气管切开、支气管造影、支气管镜检査、胃镜检査、胸膜、心包穿刺、压迫颈动脉窦、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、起搏器安置与故障、输注大量冷存血等。

（八）其他

急性胰腺炎，原因不明性等。

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌炎、原发性扩张型心肌病、克山病、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄及法洛四联症、心包积血、心脏破裂、心房黏液瘤、球瓣样血栓二尖瓣脱垂、特发性QT间期延长综合征伴有/无先天性耳聋、心室预激综合征并发心房纤颤、梅毒性心脏病伴主动脉瓣关闭不全、原发性肺动脉高压症（Ayerza病）、肺动脉栓塞、主动脉瘤破裂、主动脉夹层瘤、冠状动脉瘤或动静脉瘘破裂、颅内出血、第三脑室胶样囊肿、宫外孕破裂、自发性脾破裂引起内出血、消化道大出血如食管静脉曲张破裂、溃疡病出血等、喉头痉挛、哮喘持续状态、急性呼吸麻痹、多发性神经根炎、脊髓灰白质炎、电解质和酸碱平衡紊乱、严重酸中毒、药物过敏、中毒、急性胰腺炎等。

1、突然意识丧失，昏迷

刺激患者有无意识的方法是轻轻摇动患者肩部，高声呼喊：“喂!你怎么啦?”若无反应立即手指甲掐人中5s，若仍没反应就可认为意识丧失。

2、呼吸骤停或由抽泣样呼吸逐渐减慢继而停止。

3、颈动脉搏动消失。

4、其他如心音消失，面色发绀，双侧瞳孔散大可作为参考指标，有利于心搏呼吸骤停的诊断。

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

冠心病是引起心脏性猝死最常见的疾病，且60%以上患者猝死前并无冠心病病史。一般见于35～40岁以上的男性，平素身体健康，但具有冠心病的一项或多项易患因素如高血压、高血脂、吸烟、肥胖等。少数患者猝死前有冠心病发作史，如心绞痛发作频繁和加重，心电图发现恶性心律失常等，对于这些先兆症状，应积极采取有效措施，以减少猝死的发生。

（二）心肌炎

急性病毒性心肌炎是小儿和青年人猝死的常见病因，致病病毒包括柯萨奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒等，以柯萨奇B病毒侵犯心肌的机会最多。婴幼儿多于急性期猝死，而成人则以恢复期猝死居多。猝死前常有病毒感染的全身表现如发烧、呼吸道症状、全身酸痛等，心脏检查可有弥漫性心肌受损的表现如心界扩大，心肌活动减弱及心力衰竭等，重症患者可合并严重心律失常如病态窦房结综合征，完全性房室传导阻滞等。

（三）原发性心肌病

原发性心肌病引起的猝死常有家族史，以原发性肥厚型心肌病为主，10%～25%可发生猝死。男性多见，可有心绞痛、晕厥等症状，胸骨左缘或心尖内侧常可闻及收缩中晚期杂音，含服亚硝酸异戊酯或异丙基肾上腺素后杂音更响。心电图约10%患者可发现酷似心肌梗死的异常Q波。超声心动图可显示室间隔不对称性肥厚和收缩幅度减弱，是确诊本病的特异性发现。

（四）克山病

克山病为一地方病，有其流行病学特点：发病者均为农村人口，有明显的地区性和季节性，东北、内蒙、陕甘多在冬季发病，以女性多见，而川、滇、鲁等地则多在春、夏发病，小儿为主。可表现为心源性休克或急性心力衰竭，心脏扩大及心肌受损，猝死前多以快速性室性心律失常或完全性房室传导阻滞为先兆。

（五）主动脉瓣病变

1、主动脉瓣狭窄

年轻者多为风湿性主动脉瓣狭窄，常同时合并主动脉瓣关闭不全或二尖瓣狭窄，除非伴有风湿性主动脉炎，较少发生猝死。老年患者多为单纯性主动脉瓣狭窄，往往是发生在先天性二叶式或单叶式主动脉瓣基础上的退行性瓣膜硬化和钙化，患者常有心绞痛发作史，主动脉瓣区可闻及收缩期杂音X线检查显示左心室肥厚，心电图有严重的心室内传导阻滞。

2、主动脉瓣关闭不全

见于梅毒性主动脉瓣关闭不全，尤其是伴有心绞痛者，极易发生猝死。多见于40岁以上男性，主动脉瓣区有叹气样舒张期杂音，周围血管征明显。X线检查示升主动脉扩张及左心室明显扩大，心影巨大如靴形。心电图有显著的左室肥厚和劳损表现。

（六）特发性QT间期延长综合征

本病大多有家族遗传史，常发生于一个家庭的数个兄弟姐妹中，主要临床特征为先天性耳聋、晕厥、心律失常、QT间期延长与猝死。平时心电图检查可发现QT期延长，T波宽大有切迹、高尖、双相或倒置，u波高大等复极延缓的改变。本病初次发作常见于幼年，特别是婴儿期，也可延续到10～30岁首次发作，为似健康的儿童和青年人猝死的原因之一，尤其是婴儿猝死的重要原因。

（七）急性胰腺炎

急性胰腺炎中的出血坏死型胰腺炎是青壮年猝死的重要疾病，常被误诊为急性心肌梗死、溃疡病穿孔、急性胆囊炎等。生前经过检查的少数患者有心绞痛病史，半数以上有心电图异常如早搏、ST-T改变、传导阻滞等，个别病例甚至出现心肌梗死图形。为减少漏诊，对凡出现有急腹症的患者均应想到本病的可能，并注意心电图的改变，及时测定血清淀粉酶。胸腹水或未梢血液中正铁白蛋白阳性是本病具有诊断意义的重要指标之一。

（八）肺动脉栓塞

手术后或久病卧床的患者突然发生呼吸困难、咳嗽、烦躁并迅速转入休克、发组、昏迷、呼吸停止而死亡，多为肺动脉栓塞所致。也常见于心血管造影术、脑外伤、胸外伤及人工气腹等过程中形成气栓进入心腔所致。

（九）低血钾

血钾过低引起猝死常见于长期禁食、大量液体引流，频繁呕吐或长期使用排钾利尿剂及大量类固醇药物，以及某些药物如奎尼丁、洋地黄等药物协同作用下。临床表现有倦怠、无力、腹胀、突然阵发晕厥、抽搐等。心电图检查可发现频发或多源性室性早搏、短阵室性心动过速、心室颤动，还可以有QT间期延长、T波低平或倒置、u波巨大等复极延缓的表现。

（十）高血钾

严重高血钾引起心搏骤停多见于重度溶血，大面积挤压伤、肾衰竭少尿期，严重酸中毒或长期单独使用保钾利尿剂等。心电图早期可表现为高尖而窄的帐幕状T波，随后QRS波群增宽，心率减慢，继而P波消失，最后出现缓慢而无效的室性自主心律或心室停搏而死亡。

（十一）药物中毒或过敏

锑剂、氯喳、奎尼丁、洋地黄等药物中毒都以严重心律失常而发生猝死，绝大多数以恶性室性心律失常为先兆而导致心室颤动，当机体处于低血钾状态时尤易发生。快速静脉注射苯妥因钠、氯化钙、氨茶碱等过程中易发生心搏骤停，应予重视。在维拉帕米和普蔡洛尔应用中并发心室停搏而致猝死者多见于原有窦房结功能低下的患者。青、链霉素及某些血清制剂的使用可因过敏反应而导致心室停搏，发生猝死。

（一）体格检查

心脏骤停发生后，血液循环立即停止，查体可发现心音消失、意识丧失、瞳孔散大、大动脉搏动消失、血压测不出呼吸停止或断续等一系列症状和体征。

（二）实验室检查

心脏骤停患者的血酸度增高，另外，由电解质紊乱引起的猝死经血生化检查可发现相应的病因如低血钾、高血钾、低血钙等。

（三）器械检查

猝死的器械检查主要依靠心电图，不仅可对病因进行诊断，还能够对心肺复苏提供重要依据。心脏骤停的心电图表现有以下三种类型：

1、心室颤动

最为多见，特别是在心搏骤停的最初4～6min内，多见于冠心病与其他器质性心脏病、低血钾、麻醉意外、奎尼丁晕厥、电击、心脏手术、溺水等情况下。

2、心室停搏

心电图呈直线，多发生于病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞及高血钾基础上。持续者常是临终表现，短暂者可发生于应用普荼洛尔或维拉帕米之后。

3、电-机械分离

呈现缓慢而不规则的心室自主节律或电蠕动波，多见于器质性心脏病泵衰竭的临终期，或心肌梗死心脏破裂后，复苏常无效。

（一）初期与二期复苏

1、恢复有效血液循环

（1）立即胸外心脏按压。

（2）心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤。

（3）肾上腺素：首先静注，如来不及建立静脉通道则可心内注射或气管注入。

（4）如一时难以电除颤，或电除颤一次不复律，可选用胺碘酮、利多卡因、溴苄安或普鲁卡因胺静注，药物除颤与电除颤同时交替使用，能提高复苏成功率。

（5）如心电监测时心室静止，可加用异丙肾上腺素静注，3min后可重复。

（6）如心室静止用药无效，尽快行胸外心脏起搏，或经静脉心内临时起搏。

（7）复苏20min仍无效，可开胸心脏按压，并继续用药，直到无望。

2、呼吸停止时立即疏通气道及人工呼吸

3、纠正酸中毒

过去常规早期大量使用碳酸氢钠，而现代主张使用原则是：宁迟勿早，宁少勿多，宁欠勿过。如果心脏骤停患者发生在院外现场，应先就地进行徒手复苏操作，并尽快设法边急救边护送至附近医疗单位作二期复苏。

（二）复苏后期处理

心脏骤停急救

1、维持血液循环心脏复苏后常有低血压或休克，应适当补充血容量并用血管活性药，维护血压在正常水平。

2、维持有效通气功能继续吸氧。如自主呼吸尚未恢复，可继续用人工呼吸机：如自主呼吸恢复但不健全稳定，可酌用呼吸兴奋剂，如尼可刹米、山梗莱碱或回苏灵肌注或静滴；还要积极防治呼吸系统感染。

3、心电监护发现心律失常酌情处理。

4、积极进行脑复苏如心肺复苏时间较长，大脑功能会有不同程度损害，表现为意识障碍，遗留智力与活动能力障碍，甚至形成植物人，因此脑复苏是后期的重点。

（1）如意识障碍伴发热，应头部冰帽降温；如血压稳定还可人工冬眠，常用氯丙嗪和异丙嗪静滴或肌注。

（2）防治脑水肿：酌用脱水剂、肾上腺糖皮质激素或白蛋白等。

（3）改善脑细胞代谢药：如ATP、辅酶A、脑活素、胞二磷胆碱等。

（4）氧自由基清除剂。

（5）高压氧舱治疗。

5、保护肾功能密切观察尿量及血肌酐，防治急性肾功能衰竭。

（三）急救措施

心脏骤停的抢救必须争分夺秒，千万不要坐等救护车到来再送医院救治。要当机立断采取以下急救措施进行心肺复苏。

（1）胸外按压

一手托病人颈后向上托，另一手按住病人前额向后稍推，使下颌上翘，头部后仰，有利于通气。做胸外心脏按压。让病人背垫一块硬板，同时做口对口人工呼吸。观察病人的瞳孔，若瞳孔缩小（是最灵敏、最有意义的生命征象），颜面、口唇转红润，说明抢救有效。

（2）针刺人中穴或手心的劳宫穴、足心涌泉穴，起到抢救作用。

（3）迅速掏出咽部呕吐物，以免堵塞呼吸道或倒流入肺，引起窒息和吸入性肺炎。

（4）头敷冰袋降温。

（5）急送医院救治。

心脏骤停或心源性猝死的临床过程可分为四个时期：前驱期、发病期、心脏停搏期和死亡期。

（一）前驱期

许多患者在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳及其他非特异性的主诉。这些前驱症状并非心源性猝死所特有，而常见于任何心脏病发作之前。

（二）发病期

即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95%为心源性，并有冠状动脉病变。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期（自发病到心脏骤停）短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分患者以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏较心室颤动多见。

（三）心脏骤停期

意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征如下：

1、心音消失。

2、脉搏触不到、血压测不出。

3、意识突然丧失或伴有短暂抽搐，抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10s内，有时伴眼球偏斜。

4、呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏后20～30s内。

5、昏迷，多发生于心脏停搏30s后。

6、瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60s出现。但此期尚未到生物学死亡。如予及时恰当的抢救，有复苏的可能

（四）生物学死亡期

心脏骤停向生物学死亡的演进，主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏，如在4～6min内未予心肺复苏，则预后很差。如在8min内未予心肺复苏，除非在低温等特殊情况下，否则几无存活。从统计资料来看，目击者立即施行心肺复苏术和尽早除颤，是避免生物学死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。急性心肌梗死时并发的心脏骤停，其预后取决于为原发性抑或继发性：前者心脏骤停发生时血液动力学并无不稳定；而后者系继发于不稳定的血液动力学状态。

1、冬天要注意保暖

寒冷可诱发血管收缩、痉挛，使血压上升，如原有冠心病易促发急性心肌梗死。故老年人冬天外出要注意保暖，以免着凉而发生心脑血管意外。

2、保持情绪稳定和心理平衡

精神紧张和情绪激动可使血压飙升，心脏负荷瞬间加重，从而诱发急性心肌缺血而猝死。冠心病患者在观看紧张激烈的体育竞赛时，或因遇到不顺心的事造成心理严重失衡时，或因某件事大喜大悲等，应保持情绪稳定以免内分泌功能增强而引起猝死。所以要努力做到心胸宽广、情绪乐观、性格开朗、处世豁达，遇到棘手事不着急，冷处理，不钻牛角尖。因脾气暴躁、易发火动怒或贸然行事的人，血压波动剧烈，易引发心脏猝死。

3、避免过度劳累

有些老年人打麻将成瘾，甚至达到废寝忘食、通宵达旦的程度，由于过度疲劳和输赢对情绪及血压的影响，极易诱发心肌梗死。

4、及时处置急性心衰和心源性休克

急性心肌梗死和缺血型心肌病都可能发生急性心力衰竭和心满腔热情性休克，这是由于大面积心肌坏死所致，多为急性左心力衰竭，很易发生心脏猝死。此时患者出现严重呼吸困难，伴烦躁不安，室息感，面色青灰或口唇发绀，大汗淋滴，咳嗽及咳大量白色或粉红色泡沫痰，这种情况必须立即送医院抢救。

大多数意外死亡发生于医院外，当时死者可能正在从事日常活动或睡眠，约1/3猝死是无人目睹的，难以确定起病至死亡的时间。因此，死因诊断有许多困难。已知有多种因素与猝死有关。

1、年龄与性别

成人猝死发生率随年龄增长而增加。30岁以前，死因依次为神经系统、呼吸系统及心血管系统疾病；30岁以后的猝死，心血管疾病增多，并于35～39岁年龄组开始占首位，至60～64岁年龄组达到顶点。男性多于女性。

2、冠心病史、高血压、糖尿病、高血脂及吸烟等是心脏性猝死的危险因素。

3、患者在猝死前当日或数日内曾有不适疲劳、胸痛，或有过度精神刺激、兴奋、较剧烈的体力活动、吸烟、酗酒等，有些患者可有心悸，心电图示室性早搏，可视为先兆症状或诱发因素。

心脏性骤停的预防包括一级预防和二级预防。一级预防是指根据危险因素评估，在未发生心脏骤停之前即开始预防，包括伴左心室功能不全的非持续性室速和仅有左心室功能不全患者的预防。

首先是识别心脏骤停的高危对象。冠心病，尤其是心肌梗死的急性期、康复期及其后的慢性过程中心脏骤停的危险性较高，对心肌梗死后心肌缺血的积极治疗是预防猝死的主要有效措施。β受体阻滞剂能明显减少心肌梗死、心肌梗死后及充血性心力衰竭患者心脏性猝死的发生。血管紧素转换酶抑制剂对减少充血性心力衰竭猝死的发生可能有作用。二级预防是指对心脏猝死的幸存者和恶性室性心律失常如持续性室性心动过速和心室纤颤或合并晕厥患者猝死的预防。大多数患者第一次发病即死亡，因此一级预防远远重于二级预防。

近年的研究已证明，埋藏式心脏复律除颤器（ICD）能改善一些有高度猝死危险患者的预后。ICD对于心脏猝死的一级预防包括3种心力衰竭人群：左心室功能不全，既往有心肌梗死和非持续性室速（缺血性心肌病）；无心肌梗死病史但合并非持续性室速（非缺血性心肌病）；以及无心律失常或晕厥的患者（缺血和非缺血性心肌病）。ICD用于心脏猝死的二级预防临床实践证明是有效的，而其他方法疗效有限。

（一）按重症监护与专科疾病一般护理常规护理。

（二）迅速敏捷地配合抢救

如胸外心脏按压，体外除颤，口对口人工呼吸，气管插管或气管切开，留置胃管、中心静脉管及导尿管等。

（三）确保两组静脉输液通路通畅，其中一组为上肢，用微泵调节输液速度。及时、准确使用抢救药物，避免升压药或刺激性药物外渗，酌情测量中心静脉压或行动脉内压力监测。

（四）密切观察患者病情变化（包括意识、瞳孔、生命体征等），准确记录每小时出入水量，测尿量、尿糖、尿相对密度每小时1次。

（五）在患者心脏按压的同时，头部置冰帽，全身大动脉处置冰袋持续降温并连续进行体温监测，必要时采用降温毯降温，使肛温维持在32℃左右，以减少氧耗，减轻脑水肿。

（六）加强呼吸及呼吸道管理

1、保持气道通畅，定时湿化。

2、密切观察呼吸的节律、频率及深度。

3、正确使用呼吸机，并按其监护常规操作。

（七）遵医嘱补液、脱水、调节体内酸碱平衡及静脉营养。

（八）昏迷患者按其护理常规护理。