呼吸困难

（一）呼吸系统疾病

1、气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。

2、肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。

3、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。

4、神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。

5、膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

（二）循环系统疾病

常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。

（三）中毒

系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。

（四）神经精神性疾病

如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。

（五）血液病

常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌、胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤、脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎、重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹、左心和或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压、糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒、急性一氧化碳中毒、脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症

（一）确定有无呼吸困难

呼吸困难患者呼吸频率加快，每分钟超过24次，或呼吸频率减慢，每分钟少于10次；呼吸深大或表浅；患者感觉呼吸费力，尽最大努力呼吸，然而始终觉得空气不足。

（二）判断呼吸困难的程度

（三）鉴别呼吸困难的类型

（四）查明呼吸困难的病因

可从以下几方面进行分析，查清病因。

1、临床表现，如呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律、年龄性别、职业环境、起病急缓、劳力活动、呼吸时限、伴随症状等。

2、根据相关的检查查明病因。

（一）肺源性呼吸困难的鉴别诊断

1、吸气性呼吸困难

呼吸困难的特点是吸气性呼吸困难，伴声嘶或失音，吸气带喘鸣，呼吸深大而不快，吸气时呼吸肌运动加强，可出现胸骨上窝与肋间凹陷，常伴有干咳。

2、呼气性呼吸困难

临床特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。其发生机制为肺泡弹性减弱和（或）小支气管阻塞（痉挛或炎症）。常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等。

3、混合性呼吸困难

临床特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失）及病理性呼吸音。其发生机制是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、大量胸腔积液和气胸等。

（二）心源性呼吸困难的鉴别诊断

呼吸困难是心功能不全的重要症状。临床特点是有重症心脏病；卧位时呼吸困难加重；肺底有细湿罗音；心影异常，有肺水肿征。

1、充血性心力衰竭

左心功能衰竭：急性左心功能衰竭表现为阵发性呼吸困难，往往在睡眠中发生，也可因劳动，情绪激动诱发。慢性左心功能衰竭常由于高血压性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉性心脏病所致。有端坐呼吸、紫绀、咳嗽、血痰、乏力等症状，体征有左心增大、心前区器质性杂音、奔马律、双肺底要表现为突然发生的呼吸困难、紫绀、心动过速、静脉压升高、肝颈静脉回流征。慢性右心功能衰竭见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病。临床上除呼吸困难及慢性体循环淤血外，尚有缺氧与二氧化碳潴留引起的酸碱失衡，严重者出现精神神经症状。

2、心包积液

不论何种病因引起的急性或慢性心包炎产生大量积液时，可压迫支气管或肺而引起呼吸困难。

（三）中毒性疾病呼吸困难的鉴别诊断

1、化学毒物中毒：吸入的CO与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，失去携氧能力而致缺氧。氰化物对细胞色素氧化酶有抑制作用，阻碍细胞呼吸而导致缺氧。长时间吸入高浓度氧或腐蚀性化学物质可造成弥漫性肺泡一毛细血管膜损害导致呼吸窘迫综合征。有毒物接触史。

2、药物中毒：吗啡、巴比妥类中枢抑制剂过量可抑制呼吸中枢，呼吸变慢而浅，出现缺氧与呼吸困难。

3、酸中毒：任何原因所致代谢性酸中毒均可使血中HCO3-减少，pH值降低，刺激外周化学感受器及呼吸中枢，增加通气量以促进CO2的排出，表现为深大呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒或尿毒症。糖尿病酮症者呼吸有酮味、血糖高、尿糖与尿酮强阳性。尿毒症者呼吸有尿味，血尿素及肌醉增高。

4、毒血症：急性感染时由于血毒性代谢产物及高温血液刺激呼吸中枢，使呼吸增速。

（四）神经精神性呼吸困难的鉴别诊断

1、重症颅脑疾患：由于颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等疾病所致颅内压增高，呼吸中枢受增高的颅内压刺激及供血不足而导致呼吸困难。临床表现为呼吸慢而深，常伴有呼吸节律异常，如呼吸抑制、双吸气等。

2、癔症：较多见于青年女性，病人突然发生呼吸困难，特点是呼吸快速浅表，可由于过度通气而发生呼吸性碱中毒及手足抽搐。诊断依据情感冲动病史，并除外器质性病因。

做血常规、尿常规、血气分析、胸部X线检查、心电图检查。疑为糖尿病酮症，应测血糖和血酮体；疑为肾衰竭，应测血清肌配和尿素氮；疑为心血管疾病，应做超声心动图、心导管检查等；疑为支气管肺部疾病，应做肺功能、肺部CT,纤维支气管镜检查，痰液抗酸杆菌或癌细胞，痰培养检查。疑为毒物中毒，应测血清毒物浓度。

（一）病因治疗

积极进行病因治疗是综合治疗的基础，如肺炎、肺脓肿的抗菌治疗，心衰的扩管、强心、利尿治疗等。

（二）对症治疗

1、取出喉及气管异物，可在喉镜、支气管镜直视下取出。

2、解除支气管痉挛β2受体激动剂及糖皮质激素雾化吸入。长效氨茶碱口服；或氨茶碱加入葡萄糖溶液，静滴。地塞米松加入葡萄糖溶液，静滴。

3、祛痰：祛痰剂的应用如溴己新，或盐酸氨溴索，氯化铵口服；蒸汽吸入的应用，以湿化痰液，使之容易咳出；神志清楚者，鼓励咳嗽、咳痰，神志不清楚者，勤翻身、拍背、吸痰或支气管冲洗。

（三）改善通气

1、呼吸兴奋剂的应用：对Ⅱ型呼吸衰竭患者，尤其某些严重二氧化碳潴留中枢呈抑制状态患者，在保持呼吸道通畅的情况的下，适当应用呼吸兴奋剂后，二氧化碳潴留及低氧血症可有缓解。

2、合理使用机械通气：无论何种类型的呼吸衰竭，进行机械通气的目的是给患者以氧合和通气支持，争取时间纠正引起呼衰的原因或使患者恢复至机械通气前的慢性稳定状态。

（四）氧气疗法

氧疗就是通过吸入高于空气中的氧来提高PaO2，改善PaO2，是治疗呼吸困难的最重要的手段。

1、呼吸频率：呼吸每分钟超过24次称为呼吸频率加快，见于呼吸疾病、心血管疾病、贫血、发热等。每分钟少于10次称为呼吸频率减慢。是呼吸中枢抑制的表现，见于麻醉、安眠药中毒、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。

2、呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸深而慢称为Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。

3、呼吸节律：表现为一段呼吸暂停之后，随之以一连串潮气量逐次增大的通气，速率加快，出现气促，随之呼吸的深度与速率迅速降低，又进入一段呼吸暂停，如此有规律地反复循环。这是呼吸中枢兴奋性降低的表现，表示病情严重，见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍如脑动脉出血、心力衰竭、颅内压增高、尿毒症、糖尿病昏迷和高山病等。Biot呼吸表现呼吸快速，常由通气不足突然变为呼吸暂停，间期多变，是一种节律不规则的呼吸困难，见于脑炎、脑膜炎、中暑、颅脑损伤等。

4、年龄性别：儿童呼吸困难注意呼吸道异物、先天性心脏疾病、急性感染等；青壮年多见于胸膜病变、结核、风湿性心脏瓣膜病；老年人多为冠心病、肿瘤、肺气肿等；癔病性呼吸困难多见于青年女性。

5、职业环境：如煤矿工人应考虑硅沉着病，纺织工人应考虑棉尘肺，登高山者突然出现呼吸困难应注意高山肺水肿。

6、起病急缓：突起呼吸困难如呼吸道异物、张力性气胸、肺梗死、ARDS等；急性呼吸困难如肺水肿、肺不张、肺炎、大量胸腔积液等；缓起呼吸困难如肺结核、肺气肿、肺部肿瘤、肺心病等。

7、劳力活动：劳力性呼吸困难见于心力衰竭，还可见于慢性阻塞性肺疾病、肺沉埃沉着病、先天性心脏病等。

8、呼吸时限：吸气性呼吸困难多见于上呼吸道不全阻塞如异物、白喉、喉头水肿、喉癌或肺顺应性降低疾病如肺间质纤维化、肺水肿等。呼气性呼吸困难则见于下呼吸道不完全阻塞如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等。大量胸腔积液、积气、呼吸肌麻痹、胸廓限制性疾病则为混合性呼吸困难。

9、伴随症状：呼吸困难伴发热见于肺部感染、胸膜炎和心包炎等；呼吸困难伴咳嗽见于慢性阻塞性肺病、肺炎、肺水肿等；呼吸困难伴咯血见于支气管扩张、肺结核、肺癌等；呼吸困难伴胸痛见自发性气胸、胸膜炎、肺炎、肺栓死和急性心肌梗死等；呼吸困难伴昏迷见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。

让其镇静，取舒适体位，垫枕、宽衣、必要时吸氧，行动脉血气分析、胸片、肺功检查，给予支气管扩张剂、抗心律失常、利尿及镇痛剂，纠正心律失常、促进液体排出、缓解病痛。

（一）休息及体位

严重者应绝对卧床休息，协助患者取舒适的半卧位或坐位，必要时床上放一张小桌，以便病人伏桌休息；病情较轻者，减少活动。

（二）氧气疗法和机械通气

合理的氧疗和机械通气是纠正缺氧，缓解呼吸困难最有效的治疗方法。给氧的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。

1、支气管肺部疾病引起的呼吸困难的患者进行氧疗。

2、急性左心功能不全引起的呼吸困难，用30%～50%乙醇湿化交替吸氧，以降低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂液化改善缺氧。

3、中毒性呼吸困难、神经性呼吸困难、血源性呼吸困难者均需高流量吸氧，必要时行高压氧治疗。

（三）病情观察

动态观察病情变化，发现病人的异常情况及时通知医生。如监测呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸机的情况及呼吸困难的程度。监测生命体征和意识状况，重症病人需24小时监测血压、心率和呼吸等情况，注意SaO2的变化及有无肺性脑病的表现。观察有无缺氧及CO2潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿和肺部呼吸音的变化；有无出现心力衰竭和严重的心律失常，尿量及水肿情况。及时了解动脉血气分析、尿常规、血电解质等检查结果。观察各类药物应用后的反应。

（四）心理护理

观察病人呼吸困难类型，倾听病人的诉说，对疾病、治疗方法及疗效给予充分的解释，使病人尽可能保持安静，适时的安慰病人，增强其安全感。

（五）病室环境

保持环境舒适、安静，病室定时通风。避免刺激性气体的吸入，哮喘病人室内避免有过敏源，如尘螨、花粉等。病情严重者应收入监护病房。

（六）饮食护理

每日保证足够的热量，宜进食富含维生素、易消化食物，避免刺激性强食物。