脾肿大

（一）感染性

1、急性感染：见于病毒感染、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、寄生虫感染。

2、慢性感染：见于慢性病毒性肝炎、慢性血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、梅毒等。

（二）非感染性

1、淤血：见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎或大量心包积液，特发性非硬化性门脉高压症。

2、血液病：见于各种类型的急慢性白血病、红白血病、红血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、系统性组织肥大细胞病、脾功能亢进症。

3、结缔组织病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、幼年类风湿性关节炎、Felty病等。

4、组织细胞增生症：如勒-雪（Letterer-Siwe）氏病、黄脂瘤病、嗜酸性肉芽肿。

5、脂质沉积症：如戈谢病、尼曼-匹克病。

6、脾脏肿瘤与脾囊肿：脾脏恶性肿瘤原发性者少见，转移至脾脏的恶性肿瘤也罕见，原发癌灶多位于消化道。脾脏囊肿罕见，分真性和假性囊肿。真性囊肿分为表皮囊肿、内皮囊肿（如淋巴管囊肿）和寄生虫性囊肿（如棘球蚴病）。假性囊肿分为出血性、血清性或炎症性等。

病毒感染、立克次体感染、细菌感染、螺旋体感染、寄生虫感染、慢性病毒性肝炎、慢性血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、梅毒、肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性缩窄性心包炎、心包积液、特发性非硬化性门脉高压症、白血病、红白血病、红血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、系统性组织肥大细胞病、脾功能亢进症、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、幼年类风湿性关节炎、Felty病、勒-雪（Letterer-Siwe）氏病、黄脂瘤病、嗜酸性肉芽肿、戈谢病、尼曼-匹克病、脾脏肿瘤、脾囊肿等。

临床上发现脾肿大时，病史询问就注意急、慢性感染，出血倾向与贫血；体查特别注意有无伴发肝与淋结肿大，贫血与出血现象。血常规细致检查寄生虫与病理性血细胞，需要时作血小板计数，肝功能试验，骨髓象及B超等检查。脾穿刺相当危险，一般不宜进行。

（一）感染引起脾大的鉴别诊断

1、病毒感染

传染性单核细胞增多症：起病急或缓，有发热，浅表淋巴结肿大，咽峡炎，皮疹，多数病例有脾肿大，一般为轻度，血象中出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验，EB抗体测定可明确诊断。

2、细菌性感染

伤寒，副伤寒：以夏秋季之多，临床特点：持续性发热多呈稽留热，伴全身不适，食欲减退，相对缓脉，脾肿大，玫瑰疹。实验室检查：白细胞减少，肥达氏反应在第4-6周达高峰，血及骨髓培养阳性率高。

3、寄生虫感染血吸虫病

急性期有发热，过敏反应，腹痛，腹泻，脾肿大，一般为轻度；慢性期，表现为慢性腹泻，腹痛，大便稀，重者有脓血便，巨脾，直肠黏膜活组织检查，皮内试验，环卵沉淀试验。间接血凝试验，可明确诊断。

（二）结缔组织病性脾肿大的鉴别诊断

1、系统性红斑狼疮

长期发热，伴有骨关节痛，皮肤黏膜损害，肾损害，脾肿大发生率8.1%-17%，均为轻度，抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗SM抗体等抗体呈阳性。

2、结节性多动脉炎

表现为长期发热伴肌痛，皮下结节，肾损害，脾肿大，脾肿大与网状内皮组织增生，脾梗死或动脉炎有关，皮下结节与三角肌或腓肠肌活检可确诊。

（三）血液病引起脾肿大的鉴别诊断

1、真性红细胞增多症

起病慢，症状多样，如头痛、耳鸣，视力减退，呼吸困难，腹痛，消化不良等，此病三项特征：面色砖红；脾肿大，呈巨脾；红细胞数及血红蛋白量增多。

2、脾功能亢进症

可分为原发性与继发性三类，主要表现为：

（1）周围血中一种至多种血细胞减少。

（2）骨髓造血细胞正常或增生，并呈现成熟障碍。

（3）脾肿大呈极度。

（4）切脾后血象与骨髓象复常。

3、骨髓纤维化

临床与血液方面有三项特点：

（1）贫血与进行性脾肿大。

（2）骨髓活检可见正常骨髓被纤维组织替代。

（3）周围血中出现众多的幼稚红细胞与幼稚粒细胞。

（四）肿瘤引起的脾肿大的鉴别诊断

1、原发性恶性脾肿瘤与脾转移癌的特征为：脾肿大，质硬、表面不平滑和有增大的倾向。

2、脾脏原发性血管肉瘤的主要症状：脾肿大，左季肋部痉挛痛与体重下降。B超与CT有诊断价值，血管肉瘤显示为脾内密度不均匀，有不同程度的增强。

实验室及器械辅助检查：

血常规、血沉、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、骨髓检查、免疫学检查、影像学检查、脾脏活检等。

（一）病因治疗

1、传染病引起肝肿大，可选用敏感的抗细菌，抗病毒及抗寄生虫药物，随着原发病的好转，脾脏可回缩。

2、结缔组织病性脾肿大，特别是系统性红斑狼疮，可长期使用糖皮质激素，细胞毒类药物。

3、血液病性脾肿大，脾亢及骨髓纤维化引起脾肿大需切除脾脏。

4、肿癌性脾肿大：无论是原脾肿瘤还是脾转移癌切脾为主要治疗措施。

（二）对症治疗

严重脾肿大伴脾亢的患者需切脾。

（一）脾脏肿大的程度

脾脏肿大的程度与疾病有关。

1、轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾大。可见于某些病毒感染、细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病、幼年类风湿性关节火，系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等。

2、中等度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。

3、极度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈谢病等。

（二）脾脏的质度

不同病因引起脾大其质度可有不同程度的变化。一般急性感染引起的脾大质度软；慢性感染、白血病细胞、肿瘤细胞浸润引起的脾大质地硬，表面不平；肝硬化的脾脏质度中等硬；淤血性脾大质度因淤血程度和淤血时间的长短而不同，时间短，淤血轻，质度软，时间长或淤血重质度硬，但一般有充实感。囊性肿大有囊性感表面不平。必须指出，脾脏肿大的程度及质度不仅因病因不同而不同，还可因病程、治疗情况及个体反应性不同而有差异，在判断时要注意这些因素。

（三）伴随体征，各种不同病因引起脾大外尚有不同的伴随体征。

1、贫血、出血点或淤斑：见于血液病性脾大，如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。

2、贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。

3、肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、传染性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。

4、肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。

5、各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。

6、水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗阻等。

7、心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。

1、对患者进行诊断性检查，如全血细胞计数、血培养、脾脏CT和放射性核素扫描。

2、除了上述提及的脾脏肿大的原因，儿童还可以出现于组织细胞病、遗传性溶血性贫血、Gaucher病、尼曼-皮克病、遗传性球形红细胞增多症、β地中海贫血（Cooley贫血）。对于免疫低下的儿童，脾脏脓肿是脾脏肿大的常见原因。

3、如果患者有腹部或胸部外伤史，不要触诊腹部，因为它可能加重内出血。可以查问患者是否有左上腹疼痛及休克的体征，如心动过速、呼吸急促。如果发现了这些体征，要怀疑脾破裂。建立静脉通路有助于紧急输注液体和血液、氧气吸人、导尿及心电监护。可能需要准备手术。