慢性腹痛
常由于病因
分类
慢性腹痛按其传入神经及临床表现分为4种类型，即躯体性疼痛、内脏性疼痛、牵涉性疼痛、精神性疼痛。
躯体性疼痛
指通过脊神经传导的疼痛，腹壁、壁层腹膜和肠系膜根部均由中枢抻经系统支配，由脊神经传导，当内脏病变累及腹膜壁层或肠系膜根部时则引起持续性疼痛。由于腹腔壁层腹膜的痛觉神经纤维丰富，敏感性强，故当其受到刺激后，不仅疼痛剧烈，而且定位准确。膈中央部位受刺激后，痛觉则由膈神经传导，并向颈部和肩部放射而发生牵扯痛。
脏性疼痛
腹腔内脏器和腹腔脏层腹膜由自主神经系统支配，自主神经即为内脏神经，由交感神经和副交感神经组成，分别含有传入和传出纤维。当腹部内脏的传入神经通过后神经根到达脊髓时，不但与内脏传出神经组成反射弧，而且也可与体干神经接触。在同一脊髓内，可能接受腹部若干不同内脏的感觉。腹部内脏由内脏神经支配，对一般的和轻微的刺激感觉迟钝，识别和定位能力都比较模糊，只有当器官黏膜受到炎症、充血或缺血刺激、肌层扩张或痉挛以及肠系膜受到牵拉时才会引起疼痛。
牵涉性疼痛
牵涉性疼痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，躯体性和内脏性疼痛都可以产生牵涉性疼痛。对牵涉性疼痛的机制目前有两种看法：一种认为脊髓或中枢中间神经元会聚了躯体和内脏传人的痛觉冲动，内脏病变增加了传人冲动的数量及频率，形成“兴奋灶”，激化来自皮肤进入同一节段的神经冲动，使正常情况下皮肤传人的阈下刺激变为有效的阙上刺激，结果误认为内脏疼痛为体表疼痛。另一种认为有些背根神经节细胞外周轴突是分叉的，同时支配同一阶段来源的皮肤和内脏器官。内脏疾病产生的强传人冲动经轴突分叉逆行传导至该分支可支配的皮肤区，释放P物质，使血管扩张，痛觉过敏。
牵涉性疼痛定位明确。其部位由病变器官的神经所支配的区域来决定，可同时出现局部皮肤、肌肉痛觉过敏、腹肌紧张和腹膜刺激征，局部麻醉可消除放射痛。常见内脏疾病牵涉性疼痛的定位对腹痛的鉴别诊断有参考价值。例如胆囊疾病除右上腹疼痛外常有右肩胛下疼痛，肾结石除有同侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛，阑尾炎由上腹部或脐区疼痛转移至右下腹。
精神性疼痛
常由于精神受刺激而诱发，各项检查均无器质性病变证据。心理因素是腹痛的重要发病基础，腹痛特点为突发突止，剧痛，部位不固定，伴有焦虑、恐惧、失眠或癔症性表现。
检查
1、实验室检查
诊断消化系统疾病常用的实验室检查包括血尿便常规、血尿淀粉酶、肝肾功能、血糖、酮体。血白细胞增高见于炎症，嗜酸粒细胞增多见于过敏、寄生虫感染及嘈酸粒细胞增多症；粪便隐血提示上消化道疾病并出血，排血便多见于下消化道出血；血尿淀粉酶成倍增高有助于急性胰腺炎的诊断。
2、X线检查
胸腹部平片可了解膈肌运动情况，明确有无膈下游离气体，肠积气、液平面。X线钡剂及钡剂灌肠造影有助于了解上下消化道情况。但如怀疑有胃肠穿孔、肠梗阻或2周内有大量出血者不宜行此检查。
3、B超检查
可显示肝、胆、胰、脾、肾这些实质器官及腹腔病变，对诊断肝癌、肝脓肿、胆道结石等有较大价值。彩色多普勒超声有助于腹腔脏器血管病变的诊断。
4、内镜检查
消化道内镜检查可直接观察各种病变，取活组织进行病理学检查，并对某些良、恶性病变可行镜下治疗。对一些腹痛原因难以明确者宜行腹腔镜检查。
5、CT、MRI、MRCP检查
计算机X线断层照相术(CT)和磁共振(MRI)对病灶的定位、定性效果较好，因此对腹腔实质脏器病变的诊断具有重要价值。磁共振胆胰管成像(MRCP)耐胆胰系统病变的诊断率高，而且具有无创伤性的优点。
腹穿对腹膜炎和内脏破裂具有诊断价值。B超导向下对腹腔实质性占位病变进行细针穿刺做病理检查有助于定性诊断。对于高度怀疑腹腔内脏的病变而其他检查又不能确诊者，可考虑剖腹探查。
诊断
一般情况
年龄、性别、职业可以提示与之相应的诊断，例如小儿多见原发性肠套叠和寄生虫；青中年多见消化性溃疡或穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎等；老年人则以缺血性肠病、肠粘连和肿瘤等多见。泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；输卵管炎、输卵管妊娠见于已婚女性，长期与铅接触的患者要警惕铅中毒性腹痛。
既往史
了解既往史有助于当前疾病的判断。既往史要注意下列疾病：溃疡病、胆肾绞痛、胰腺炎、肠道寄生虫病、月经间隔期腹痛、心血管病、过敏、手术和嗜酒或服药物病史。有上述病史的患者要警惕溃疡穿孔、急性胆囊炎或慢性胆囊炎的急性发作、急性胰腺炎、心肌梗死、术后粘连性肠梗阻及排卵时血管破裂。要注意！！！
腹痛特点
(1)发病缓急与诱因
突然发病并伴有休克者常提示腹腔内脏出血、消化道急性穿孔、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、急性重症胰腺炎、异位妊娠破裂出血、卵巢囊肿扭转或破裂和急性心肌梗死等。腹痛前饮酒、饱餐、高脂餐等常为急、慢性胆囊炎，急、慢性胰腺炎，急性胃肠炎等疾患的诱发因素。近期有腹部创伤史的患者应警惕内脏血管破裂及其并发症；有心房颤动的患者要考虑肠系膜血管栓塞的可能性。
(2)腹痛部位
根据疼痛部位可以初步判断病变脏器而作出初步的判断，腹痛部位包括腹痛起点和转移部位。腹痛起点对大多数病变可起定位作用，即最先出现腹痛的部位往往是病变所在的位置，如胃痛位于中上腹部，肝胆疾病疼痛位于右上腹，小肠位于脐周，结肠病变多位于左右下腹部，盆腔病变位于下腹部。转移是指疼痛与病变定位无明显联系，例如急性阑尾炎的腹痛起点于中上腹或脐周围，以后转移至右下腹。此外某些疾病腹痛部位常不清楚，如弥漫性腹膜炎、肠梗阻和肠系膜血管用塞等。
(3)腹痛性质
绞痛多见于空腔脏器梗阻，如胆绞痛、肾绞痛。突发刀割样疼痛见于消化性溃疡穿孔，并迅速波及全腹；阵发性钻顶样疼痛见于胆道、胰管和阑尾蛔虫梗阻；痉挛性或周期性疼痛见于肠系膜血管血栓形成和血供障碍、血卟啉病和铅中毒等；腹膜炎往往出现持续性的腹痛。
(4)腹痛的程度
4、放射痛：内脏病变引起放射性疼痛因神经支配不同，而致放射痛常有一定的规律性，因而根据放射痛的位置联系腹痛的位置往往有助于推断病变的脏器。例如胆囊炎或胆囊结石时右上腹疼痛，常有右肩背部放射疼；胰腺炎左上腹疼痛并向左腰背部放射；十二指肠球后壁溃疡穿孔疼痛可放射至肩顶及背部；肾结石疼痛放射至同侧大腿内侧和会阴部。
5、体位：对于某些疾病，体位变化可影响腹痛的程度。如胰腺占位性病变患者卧位疼痛加剧，前倾坐位及俯卧位疼痛可减轻；胃下垂者站立过久腹部疼痛加剧，卧位减轻；十二指肠淤滞症于俯卧位时减轻。
6．其他因素：进食腹痛加重者见于胃溃疡、胰腺炎．肠梗阻。进食减轻者见于十二指肠溃疡，呕吐后缓解者见于急性胃炎、幽门梗阻，排便后疼痛缓解者见于结肠、直肠病变。
症状体征
2、腹痛伴休克：见于腹腔内出血、消化道穿孔、急性重症胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性肠梗阻、卵巢囊肿扭转或破裂、异位妊娠破裂出血和急性心肌梗死等。
4、腹痛伴恶、呕吐：常见于腹腔脏器炎症、消化道梗阻、胆道及泌尿道结石等。
5、腹痛伴呕血：见于消化道溃疡、食管癌、胃癌、急性胃黏膜溃疡、胆道出血等。
6、腹痛伴血：使见于痢疾、肠套叠、炎性肠病、肿瘤、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓。
鉴别诊断
(1)肝脏疾病
①慢性肝炎：右上腹持续性隐痛与进食无明显关系，伴有乏力、食欲缺乏、厌油腻、恶心、腹胀，查体肝大，压痛，血清肝炎标志物为阳性，肝功能异常。
②慢性肝脓肿：右上腹持续胀痛，伴发热、体重减轻等，查体肝大，局部压痛明显，B超、CT可明确诊断。
③肝癌：肝区疼痛，中晚期明显，疼痛常局限于右上腹，呈持续性钝痛或胀痛，间歇性加重，疼痛是因肿瘤生长致肝被膜受力增加或因肿瘤坏死刺激被膜而引起，此外伴消瘦、乏力纳差等。查体肝大，质地硬，凸凹不平，压痛，可有肝硬化征象。实验室检查甲胎蛋白浓度可显著升高，或低浓度持续增高．B超、CT、MRI可显示肿瘤部位、形态、大小、数目等；肝穿刺或剖腹探查可明确诊断。
(2)胆囊疾病
①慢性胆囊炎：慢性起病，可由急性胆囊炎迁延未愈或胆囊结石而致。女性多见，临床症状多样，可持续多年无症状，亦可急性发作和慢性表现交替，常见症状为反复发作的右上腹或中上腹疼痛，并向右侧肩胛下区放射，少数疼痛位于胸骨后或左上腹，疼痛多发生于夜间、饱餐或进油腻之后，呈持续性疼痛，可伴恶心、呕吐，如并发结石可有胆绞痛。
此外，在发病期常伴有发热、黄疽、腹胀、食欲缺乏、暖气、对脂餐不耐受等消化道症状。主要体征为右上腹压痛，Murphy(+)，胆囊大时可触及囊性包块。右上腹或上腹部间戢性疼痛，伴消化不良症状，脂肪餐后症状加重提示该诊断，辅助检查有助于诊断。B超示胆囊缩小或正常，囊壁增厚，可见囊内结石征象或蛔虫残体及沉淀物。x线腹部平片可显示阳性结石或胆囊壁钙化，口服造影剂显影淡或不显影。内镜逆行胆囊、胰腺造影术(ERCP)显示胆囊结石或胆管结石，可对胆汁进行分析。CT或MRI可见胆囊壁增厚、钙化或结石。
②胆囊切除术后综合征：部分患者胆囊切除术后仍可发生胆绞痛，可能与奥迪括约肌纤维化或痉挛、胆管结石残留、胆道感染、胆囊管过长、胰腺炎、附近血管粘连等相关。可有血胆红素和转氨酶的一过性增高。
③原发性胆囊癌：多继发于慢性胆囊炎和胆石症。早期即可出现胆囊持续性疼痛，表现为阵发性绞痛。后转换为持续性钝痛，渐加剧。伴食欲下降、恶心，呕吐，腹部包块，进行性消瘦，少数患者有黄疽。
(3)肝曲结肠癌：可有右上腹疼痛、便血，不全肠梗阻，偶尔可触及包块。结肠镜检查可确诊。
(4)肝曲综合征：由持续结肠肝曲积气而产生临床症状，表现为右上腹阵痛，与饮食无明显关系，发作时X线可见结肠肝曲明显积气，结肠镜检查无明显异常。
2、慢性中上腹痛
①胃溃疡和十二指肠溃疡：疼痛为其主要临床症状，疼痛具有节律性、周期性和长期性，上腹部可有局部压痛。X线钡剂造影及内镜检查可确诊。
③十二指肠憩室和憩室炎：病程长，多见于中年，多发生于十二指肠降段内侧。表现为中度至重度钝痛或饱餐后不适。疼痛局限于脐右上方，持续数分钟、数小时至数天不等。憩室炎在左上腹有明显压痛，可向背部放射。往往因饱餐诱发或加剧疼痛，呕吐则可缓解，无明显节律性。依据X线钡剂造影确诊。
④慢性胃炎；胃镜检查可分为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎。主要临床表现为上腹钝痛、胀痛或烧灼样疼痛，进食后加重，服用抗酸药和胃黏膜保护药可缓解；胃镜和病理检查可确诊。
⑤胃下垂：当胃小弯弧线最低点下降至髂嵴连线以下，十二指肠球部向左偏移称为胃下垂，多见于体型瘴长的女性，特别是已婚产妇。表现为进食后上腹隐痛，站立或运动时加重，卧位减轻。查体可发现上腹空虚而下腹突出，x线钡剂造影可确诊。
⑥十二指肠淤滞症：表现为上腹、近脐部胀痛、绞痛，可向右上腹剑突下或背部放射，多于餐后1～2h出现。俯卧位或胸膝位可缓解，进餐后、站立或坐位加重，常伴呕吐。在发作时上腹部可见蠕动波。X线钡剂造影检查见胃及十二指肠第一和第二段扩张，钡剂不易进人空肠，体位改变使钡剂明显排空。
(2)胰腺疾病
①慢性胰腺炎：表现为持续性上腹痛。实验室检查有胰腺分泌功能减低。X线见胰腺区域有钙化点或结石。B超、CT见胰腺大或缩小，密度降低，边缘不清，可见胰腺钙化结石或假性囊肿。逆行胰胆管造影可见胰管扭曲变形，狭窄及扩张，呈串珠状，亦可见假性囊肿。
②胰腺癌：40岁以上患者有顽固性腹痛、厌食、进行性消瘦，应警惕胰腺癌可能。疼痛为慢性持续性钝痛，进行性加重，可放射至腰背部，前倾坐位或俯卧位可缓解，仰卧位加重。胰头癌可出现进行性黄疽并可触及肿大胆囊(courvoisier征阳性)，B超、CT、ERCP、超声内镜(EUS)可协助诊断。细针穿刺活检可确诊。
(3)小肠疾病
①肠系膜动脉硬化：老年人常见，肠系膜动脉硬化致缺血性肠病，同时伴有其他脏器动脉硬化。临床表现为突发发作性疼痛，往往开始不定位，逐渐定位于右侧或右下腹，伴恶心呕吐、腹泻，伴有黏液血便，有时为鲜血。体检病初压痛部位不固定，随病情发展可有左侧腹痛或病变肠管部位固定压痛，肠鸣音开始活跃，随着病情发展减弱。选择性肠系膜动脉造影、结肠镜检查可确定谚断。
②小肠肿瘤：以恶性淋巴瘤为多见。临床表现为上腹部持续隐痛，阵发加剧。常伴有腹部肿块。全消化道造影对肿瘤有助于诊断，而小肠镜检查及活检病理检查可确诊，必要时部分患者需要剖腹探查。病理检查可确诊。
(4)腹主动脉瘤：腹主动脉瘤病因为动脉硬化，表现为中上腹疼痛，呈钻顶样。如果瘤体破裂或漏血可放射至背部，体检于上腹可触及搏动肿块，如包块上闻及血管杂音，对诊断有重要意义。彩超、磁共振血管造影(MRA)检查有助于诊断，腹主动脉造影可明确诊断。
(1)慢性脾周围炎：常为脾脓肿的并发症表现，为左上腹持续性疼痛，发热，左上腹压痛、叩击痛，有时可听到脾区摩擦音。B超、CT、MRI可有助于诊断。
(1)结肠癌：表现为偶发的钝痛或针刺样疼痛，发作频繁，可迅速缓解，饭后加重。右侧结肠癌出现较早，排便、排气后可暂时缓解。结肠镜及活组织病理检查可确诊。
(2)肾下垂或游走肾：多见于瘦长体型的女性。腰腹部酸痛、钝痛，立位、久立坐位和行走劳累加剧，俯卧位或患侧卧位可好转。查体可触及肾．B超及X线肾盂造影有助于诊断。
(1)慢性阑尾炎：为右下腹长时间持续性隐痛，餐后及剧烈运动时可加剧，可反复急性发作，体检麦氏点局限性压痛。X线及B超有助于诊断。
(2)肠结核：多发生于青壮年，多见于回盲部，多在右下腹部，阵发绞痛或持续隐痛，餐后加重，便后缓解，可伴有腹泻、便秘交替及结核全身中毒症状。结核菌素试验阳性，粪便培养可找到结核杆菌，X线钡剂检查或肠镜检查可协助诊断。黏膜活检可见干酪样坏死及结核结节。
(1)慢性细菌性痢疾：左下腹发作性痉挛性疼痛，伴里急后重和黏液脓血便，粪便培养可确诊。
(2)溃疡性结肠炎：左下腹或下腹阵发性痉挛性疼痛，便前疼痛、便后缓解为其特点，伴有腹泻、黏液血便及不同程度的发热，食欲减退及体重减轻。X线平片及钡剂灌肠造影及肠镜检查可协助诊断。
(3)结肠憩室及憩室炎：多发生于降结肠和乙状结肠，表现为左下腹疼痛，憩室明显压痛，钡剂灌肠造影及结肠镜检查可确诊。
(4)肠易激综合征：有反复发作性痉挛性绞痛，排便、捧气可缓解，常伴便秘或腹泻。钡剂灌肠造影和结肠镜无明显器质性病变，大便检查无明显异常。
(5)直肠乙状结肠癌：左下腹隐痛，大便习惯改变，体重减轻，结肠镜检查及病理检查可确诊。
7、慢性下腹痛
(1)慢性盆腔炎：有分娩、流产或阴道器械检查等急性感染史，临床表现为下腹持续隐痛，月经前加重，白带增多，月经异常，痛经，不孕等。下腹部压痛，妇科检查附件增厚及触痛。
(2)慢性膀胱炎：反复发作性下腹疼痛，尿频，尿急，尿痛，脓尿，血尿，菌尿，伴腰骶部疼痛。
(3)慢性前列腺炎：轻度下腹部疼痛，常伴有遗精、早泄和射精疼痛。尿终末有黏液分泌物，可为血性。直肠指检可见前列腺增大或缩小变硬，有触痛。前列腺液白细胞显著增加，卵磷脂小体减少。
8、慢性广泛性腹痛
(1)结核性腹膜炎：多见于青壮年，分为渗出性、粘连性和干酪性，多有持续性隐痛或钝痛。粘连性可有阵发性绞痛伴发热、腹胀、便秘或腹泻便秘交替、消瘦、纳差等症状。体检腹壁有柔韧感，伴或不伴有腹水、包块。腹部超声发现不规则液平，腹穿为草黄色渗出液。血腺苷脱氨酶(ADA)明显增高，钡剂造影及腹部X线平片可见肠梗阻、肠粘连、钙化等表现，腹腔镜及腹膜活检可确诊。
(2)腹膜淋巴结结核：多见于儿童和青少年，常伴有广泛性腹痛，常呈急性发作性脐周疼痛。伴结核中毒症状，早期无阳性体征；随病情发展于脐周可触及淋巴结肿块，移动性小伴有压痛；x线腹部平片可见钙化灶，抗结核治疗有效。部分患者于腹部手术时发现，确诊须行病理检查。
(3)腹膜粘连：大多患者有腹部手术史、外伤史或腹膜炎病史，往往伴有肠粘连或肠梗阻的临床表现，严重腹痛呈绞痛，往往餐后发作明显。体检肠鸣音亢进，x线和腹腔镜检查有助于诊断。
(4)腹膜肿瘤：腹膜肿瘤多由腹内脏器肿瘤播散而来，如腹膜间皮瘤分为原发性和继发性腹膜间皮瘤，原发性少见，继发性除有腹部慢性广泛性疼痛外·还有腹水、恶病质等原发癌的症状，腹水多为血性，发展迅速，腹水检查可见癌细胞；腹腔镜及组织病理检查可确诊。
(5)腹外疾病：过敏性紫癜、和结缔组织疾病等可发生不定位腹痛。
(6)神经官能症性腹痛：患者有精神病史或精神创伤史，有焦虑、抑郁、恐惧和癔症性表现，诱因不明显。无腹部器质性病变；腹痛部位不固定，有不能或难以互相联系的自觉症状，反复体检，各项检查或长期观察均无器质性病变的证据，本病诊断应慎重。
(7)为了您的健康每年建议去医院体检1~2次。
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